Le blog de Jacques Le Houezec

Traduction du blog du Dr Konstantinos Farsalinos.

Une nouvelle étude a été publiée par un groupe de chercheurs espagnols dans la revue Current Environmental Health Reports (accès gratuit au texte intégral ici). L'étude a fait une revue de la littérature et a également fait une étude d'observation dans la maison d'un vapeur, celle d'un fumeur et deux maisons où l'on ne fume ni ne vape, afin de comparer les niveaux d'exposition aux PM2,5 (particules fines).

Dans le résumé de l'étude, ils présentent les résultats de leur étude observationnelle ainsi : "Dans l'étude d'observation, la concentration médiane de PM2.5 était de 9,88 µg/m3 dans la maison où l'on vape et 9,53 et 9,36 µg/m3 dans les maisons sans fumée ni vape, avec des pics de PM2,5 simultanées aux bouffées d'e-cigarette". Curieusement cependant, dans la partie de conclusion du résumé, ils mentionnent: "Conclusion. Tant l'examen de la littérature que l'étude d'observation indiquent que l'e-cigarette utilisée dans des conditions habituelles émettent des substances toxiques, y compris des particules PM2,5 ".

Il semble que la conclusion soit contraire aux conclusions de leur petite étude observationnelle. En effet, le graphique qui montre la concentration de PM2,5 dans les foyers montre clairement que les niveaux dans la maison de vapeur de les maisons de non-fumeurs sont pratiquement indiscernables, à part quelques très petits pics au moment de la prise des bouffées d'e-cigarette. Dans le même temps, les niveaux de PM2,5 dans la maison du fumeur étaient environ 60 fois plus élevées.

Il est facile d'identifier les différences énormes, non seulement sur les niveaux de fond, mais aussi sur les pics associés avec les cigarettes de tabac (A, B et C), par rapport aux pointes minimes lors de la prise bouffées d'e-cigarette (astérisques).

La revue de la littérature a inclus une étude de Schober et al., La seule étude jusqu'à présent qui a trouvé des hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) émis dans l'environnement par l'utilisation d'e-cigarette. J'ai soumis une lettre à l'éditeur au sujet de cette étude, dans laquelle j'ai expliqué qu'une erreur méthodologique importante était qu'ils ont évalué les niveaux environnementaux de base sur un autre jour que celui de l'utilisation d'e-cigarette, et j'ai fourni des références qui montrent que les niveaux de HAP peuvent changer de façon significative d'un jour à l'autre ou même au cours d'une même journée. En outre, certaines des études présentées dans la revue ont évalué le contenu en aérosol expiré d'e-cigarette dans de petites chambres de verre (volume 8-10L), qui est bien sûr un volume très faible par rapport à un volume de plusieurs m3 d'une pièce où l'aérosol exhalé est dispersé dans des conditions réalistes.

L'étude espagnole est un exemple classique et évident d'une mauvaise interprétation des résultats d'une étude. Leur conclusion devrait être que les niveaux de PM2,5 dans la maison d'un vapeur se distinguent à peine de ceux de la maison d'un non-fumeur, et sont significativement plus faible que les niveaux mesurés dans la maison d'un fumeur. En outre, ils ignorent encore une fois que la composition des particules est d'une importance vitale dans la détermination de tout risque. Les particules des produits de combustion comme celles émises par les cigarettes et qui sont associées à la pollution de l'environnement sont très différents des micro-gouttelettes de PG, VG, de l'eau et de la nicotine qui composent les émissions d'e-cigarette.

Cet article (en anglais) de Clive Bates* est paru dans le journal Politique internationale

C'est avec son accord que je vous propose quelques extraits.

L'introduction commence ainsi :

Les drogues récréatives représentent une très grande industrie mondiale, peut-être deux trillions de dollars par an. Le marché est estimé à 1000 milliards de dollars pour l'alcool, 800 milliards pour la nicotine et 330 milliards pour les drogues illicites. Ces estimations sont des approximations, mais elles donnent une idée de l'immense échelle de l'entreprise d'approvisionnement et, bien sûr, la demande et la volonté (ou le désespoir) à payer pour l'expérience de l'utilisation de drogues récréatives. L'utilisation de certaines drogues récréatives telles que la caféine est tellement omniprésente qu'elle n'est souvent même pas considérée comme une drogue. Les divers cadres politiques pour gérer les risques et les avantages de ce vaste commerce sont vétustes, et loin d'offrir les meilleurs résultats globaux de bien-être.

Puis il continue en développant les politiques émergentes sur la réduction des risques et des méfaits :

L'idée importante est que de nombreuses drogues, y compris les «drogues dures» peuvent être utilisées de façon relativement sûre si elle sont utilisées avec modération. Cela ne veut pas dire qu'il faut négliger les caractéristiques addictives ou la tolérance à certaines drogues, ce qui signifie que des doses plus importantes deviennent nécessaires pour maintenir un effet. Et je ne cherche pas à minimiser les effets de l'intoxication en termes de sécurité ou comme une cause de violences. Cependant, une grande partie des dangers pour l'individu découle de la méthode d'administration de la drogue et des conditions dans lesquelles elle est obtenue. Quelques exemples sont présentés ci-dessous pour éclairer cet argument.

Il parle successivement des drogues associées aux rave parties (ecstasy), des drogues injectées, de l'alcool, puis de la nicotine. Je vais ici traduire la partie sur la nicotine :

Clive Bates propose ensuite des pistes pour une réglementation rationnelle des drogues :

• Évitez des objectifs irréalistes. Nous devrions accepter qu'une société sans drogue ou sans risque est impossible et peu souhaitable, et les efforts pour y parvenir seront extrêmement nuisible, comme ils l'ont toujours été dans le passé.

• Focaliser les objectifs sur les méfaits et le bien-être. L'objectif des politiques devrait être de gérer l'utilisation des drogues récréatives de façon à maximiser le bien-être et réduire les méfaits, tout en respectant les libertés individuelles et les choix personnels. [...]

• Développer une justification claire de l'intervention. Les choix politiques doivent être fondés sur une justification claire de l'intervention du gouvernement, largement basés sur : la prévention des dommages à des tiers; la réduction des méfaits pour les utilisateurs sans empêcher l'utilisation; et la limitation de l'adoption par les nouveaux utilisateurs, mais médiés par le respect de la liberté individuelle et le droit de se livrer à des comportements à risque s'ils ne nuisent pas à autrui.

• Évaluer tous les coûts, les risques et les avantages pertinents. Le cadre politique doit être fondé sur un examen nuancé des risques et des avantages de l'usage des substances psychoactives et des risques et des avantages des interventions politiques, en prenant attentivement en compte l'impact des conséquences imprévues, mais prévisible, de politiques mal conçues.

• La réglementation doit être proportionnelle au risque. Là où les utilisateurs ont un éventail d'options pour obtenir des effets fonctionnels similaires, un soin particulier doit être pris afin d'assurer que la réglementation ne faussent pas le choix ou favorise des options plus risquées. [...]

• Appliquer les principes de bonne réglementation. Les mesures réglementaires doivent être fondées sur les preuves, proportionnées au risque, et non discriminatoire, tout en étant soumises à la justification et à la remise en cause afin d'être modifiées en réponse à de nouvelles informations. Ce sont des tests qui devraient être appliqués à la réglementation de tout marché de la consommation, et il n'y a aucune raison de ne pas les appliquer aux drogues récréatives.

• Considérez la situation non seulement le produit. Les décideurs doivent tenir compte de la situation dans laquelle les drogues récréatives sont utilisées, qui peuvent aller de siroter du vin dans un restaurant parisien haut de gamme, à la misère d'une fumerie de crack mexicain. Les préjudices sont souvent définis par le contexte, et peuvent être atténués par l'amélioration de la situation dans laquelle les drogues sont utilisées.

• Aider les consommateurs à faire des choix grâce à une bonne communication. Dans la communication des risques, il est nécessaire, mais il ne suffit pas, de dire simplement la vérité. Les communicateurs de risques doivent dire la vérité mais aussi prendre soin d'assurer que la communication est correctement comprise et basée sur une compréhension scientifique réaliste des risques.

• Engager les consommateurs comme des parties prenantes. Beaucoup de consommateurs ont des connaissances et des idées qui ne sont pas appréhendées par la littérature scientifique, et il y a beaucoup de jugements de valeur dans l'élaboration des politiques qui ont besoin d'être informés par les personnes directement touchées. Le mantra "Rien pour nous sans nous", qui trouve son origine dans le discours politique sur la réponse au HIV/sida doit résonner dans les oreilles de ceux qui font la politique sur les drogues récréatives.

Enfin il termine avec un chapitre sur les jeunes :

Compte tenu de l'émotion, de la peur et de la colère qui entoure cette question, les idées discutées ci-dessus représentent un ordre du jour extrêmement difficile pour quiconque prend des décisions, même si une large reconnaissance est à gagner pour les dirigeants qui finiront par les mettre en œuvre. Les arguments contre les interdictions et pour une réglementation éclairée, axée sur les risques, sont extrêmement forts. Cependant, les opposants à cette direction dans la pensée politique ont ce qu'ils considèrent comme un argument puissant de force majeure qui remplace tout: "pensez aux enfants".

Bien sûr, nous devons penser aux enfants. Mais nous ne devons pas laisser la société adulte être mise en forme par des tentatives excessives de contrôler le comportement des jeunes ou de les isoler de la vie adulte. Quand il s'agit de parler de drogues récréatives, nous devons reconnaître que beaucoup de jeunes grandissent avec un appétit pour le risque, sont hostiles à l'autorité, recherchent des expériences d'adultes pour se lier avec l'autre, et ainsi de suite. Tout comme la disponibilité de la contraception pour les adolescents peut sembler cautionner le sexe chez les adolescents, elle offre une meilleure stratégie que l'abstinence prônée par des mots comme "seul le vrai amour attend" suivie par d'inévitables grossesses chez les adolescentes.

Beaucoup peut être fait pour décourager l'usage de drogues chez les adolescents, mais trop de découragement ou de blocage stimulera une opposition de principe à l'autorité imposées par les adultes. Pour obtenir les meilleurs résultats en matière de bien-être, nous devrions traiter les jeunes avec respect et essayer de réduire les risques auxquels ils sont exposés, par une approche similaire à l'approche éclairée de l'utilisation de drogues récréatives chez l'adulte. La réaction à l'augmentation de l'utilisation d'e-cigarettes par les adolescents aux Etats-Unis a fourni un aperçu fascinant des divisions de la santé publique. Pour certains, c'est une tragédie et il y a urgence, exigeant une intervention réglementaire énergique. Pour d'autres, y compris moi, c'est un triomphe, car elle est accompagnée d'une baisse record du tabagisme chez les adolescents - il semble que la technologie bien moins nocive de délivrer de la nicotine, qu'est l'e-cigarette, est en train de remplacer le moyen le plus dangereux de prendre de la nicotine : le tabagisme.

*Clive Bates a eu une carrière diversifiée dans le secteur privé, public et associatif, notamment en tant que Directeur de Action on Smoking and Health (Action sur le tabagisme et la santé) au Royaume-Uni et en tant que membre fondateur de la Transform Drug Policy Foundation. Il dirige maintenant Counterfactual, une société de conseil et de plaidoyer des approches novatrices pour le développement durable.
Cet article a été écrit sans financement et a été initialement publié dans un numéro spécial de la Revue politique française, Politique Internationale - Numéro spécial: La santé publique et la politique fiscale. Septembre 2015. Paris, France.

Une nouvelle étude, réalisée par le groupe de Neal Benowitz à San Francisco, le pape du dosage de nicotine dans le sang, montre que l'absorption de nicotine par des vapeurs confirmés est suffisamment importante et rapide pour expliquer le succès du vaporisateur personnel dans l'arrêt du tabac.

Pour cela, 13 vapeurs (6 femmes et 7 hommes, dont 9 vapeurs exclusifs et 4 vapofumeurs) ont pris 15 bouffées, séparées de 30 secondes (soit sur 7 min 30 en tout), sur leur propre vaporisateur personnel, après une nuit d'abstinence (début de l'expérience à 9h30 du matin). La durée de la bouffée n'était pas limitée dans le temps, chaque utilisateur vapait dans les conditions qui lui convenait. L'absence de consommation de tabac par les 9 vapeurs exclusifs a été validée par un CO expiré entre 1 et 4 ppm.

La vapeur qu'ils rejetaient dans l'air était collectée dans des tubes de silicone afin d'analyser le contenu en nicotine et PG/VG, et en déduire la quantité retenue par les utilisateurs.

Les différents modèles de vaporisateurs utilisés, ainsi que le type de liquide et la concentration en nicotine utilisée par chaque vapeur, sont présentés dans le tableau ci-dessous. Vous pourrez noter que les différents types de vaporisateurs (y compris des cigalikes) sont représentés.

La quantité de nicotine absorbée et rejetée dans l'air par chaque vapeur est indiqué dans le tableau suivant. Cela montre bien que le vapeur, comme le fumeur, sait titrer la nicotine, c'est à dire modifier la façon de vaper pour obtenir la dose de nicotine dont il a besoin, et en fonction du type de vaporisateur qu'il utilise.

En moyenne, les vapeurs ont tiré 1,3 mg (de 0,4 à 2,6 mg selon les sujets) de nicotine en utilisant une moyenne de 169 mg de liquide. Selon les calculs effectués par rapport aux quantités exhalées par les vapeurs, 93,8% de la nicotine inhalée (soit 1,2 mg) étaient absorbés, et donc seulement 6,2% (ou 0,1 mg), étaient rejetés dans l'air ambiant. De même, 84% du PG et 92% de la VG étaient absorbés et retenus par l'organisme des vapeurs.

Ce premier résultat confirme que le "vapotage passif" n'existe pas, les taux de nicotine rejetés dans l'air ambiant sont trop faibles pour avoir le moindre impact physiologique sur l'entourage.

Le profil pharmacocinétique (l'évolution de la concentration de nicotine dans le sang au cours du temps après la dernière bouffée) de l'absorption de nicotine est présenté dans les graphiques suivants. Le premier montre la moyenne des 13 vapeurs, le second montre 3 exemples individuels (la cinétique de la nicotine est très variable individuellement).

On peut voir que la vitesse d'absorption est assez rapide, le pic pour 11 des sujets est à 2 min après la fin de la dernière bouffée (soit 9 min 30 après le début d'utilisation), alors que pour les deux autres, l'un est à 5 min et l'autre est à 30 minutes (vapant pourtant sur un tank à 18 mg/ml de nicotine, il s'agit cependant d'un vapofumeur, et qui donc ne sait peut-être encore pas bien utiliser son vaporisateur). Ce qui est plus rapide que ce qui avait été montré jusqu'à maintenant dans d'autres études (ici et ici), mais moins rapide qu'avec une cigarette où le pic est atteint entre 5 et 8 min après le début de la consommation (première bouffée).

Par contre, la concentration maximale atteinte (Cmax) est plus faible qu'avec les cigarettes. Compte tenu de la dose absorbée (1,2 mg en moyenne) similaire à celle obtenue avec des cigarettes, cela suggère qu'une partie de la nicotine n'est pas absorbée au niveau des poumons, mais ailleurs (dans la bouche et un peu par le système digestif par l'intermédiaire de la salive).

L'effet (accélération) sur la fréquence cardiaque (non montré ici) est aussi plus faible que celui dû à la consommation de cigarettes, et s'atténue plus rapidement. Il est à noter que les sujets étaient abstinents depuis la veille au soir, et que l'effet de la nicotine sur la fréquence cardiaque était donc à son maximum (cet effet ayant tendance à diminuer au cours de la journée, même avec les cigarettes, car une tolérance aux effets de la nicotine s'installe progressivement).

L'effet subjectif (recueilli par questionnaire) montre à la fois une diminution des symptômes de manque et une bonne satisfaction du produit.

Ces résultats montrent bien que le vaporisateur est efficace pour délivrer la nicotine, et pour atténuer les symptômes de sevrage, donc pour aider les fumeurs à arrêter de fumer.