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Publié le 12 Mai 2014

J'ai fait une traduction d'un article de la revue Addiction, disponible en libre accès ici:

This is a French translation of the free access article published in Addiction here :

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/add.12550/full

Il y a un débat en ce moment au sein de la communauté de la recherche sur la nicotine et le tabac, cherchant à savoir si les cigarettes électroniques offrent un moyen de sortir de l'épidémie de tabagisme ou une façon de la perpétuer. Des preuves scientifiques obtenues par des recherches à la conception solide, mises en œuvre et rapportées de façon honnête, sont les meilleurs outils dont nous disposons pour nous aider à prévoir ce que l'avenir nous réserve.

Nous avons un besoin urgent de preuves afin d'informer le débat sur l'impact de la cigarette électronique sur la santé publique, au moment où les législations nationales et internationales se mettent en place. La recherche et les commentaires actuels sur la cigarette électronique, ou dispositif d'administration de nicotine électronique (appelé ici e-cigarette) varient considérablement en qualité, en exactitude, et en objectivité. Bien que ces questions ne soient pas limitées à la communauté de la recherche, nous pensons que les chercheurs doivent mieux montrer l'exemple dans ce domaine. Nous illustrons nos préoccupations avec les trois exemples ci-dessous.

 

L'e-cigarette ne contient pas de tabac

De nombreuses publications et déclarations de chercheurs, d'agences gouvernementales et non gouvernementales, et plus largement les médias, rapportent à tort que l'e-cigarette est un produit du tabac. Par exemple, la e-cigarette a été considérée comme un produit du tabac dans environ un quart des résumés sur l'e-cigarette, lors de la réunion annuelle 2014 de la Société pour la recherche sur la nicotine et le tabac à Seattle [ 1 ]. La même erreur se retrouve également dans la littérature scientifique et dans les écrits des organismes influents. Par exemple, le site internet du Centre américain pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) indique que «les produits du tabac émergents, tels que l'e-cigarette et le narguilé gagnent rapidement en popularité» [ 2 ]. S'il est vrai que la grande majorité des e-cigarettes utilisent une solution contenant de la nicotine qui est extraite de la plante de tabac, ce qui est le cas aussi des substituts nicotiniques (TNS), contrairement aux cigarettes de tabac ordinaires, les e-cigarettes actuellement sur le marché n'utilisent pas de tabac, et ne produisent ni fumée, ni combustion [ 3 ]. En outre, même si des traces de nitrosamines spécifiques du tabac ont été trouvés dans les vapeurs d'e-cigarettes, des traces similaires sont présentes dans les TNS [ 4-7 ]. Cette erreur de catégorisation est exacerbée par les réglementations nationales et internationales, qui incluent l'e-cigarette dans leurs projets de réglementation du tabac. Par exemple, l'Union Européenne propose de réglementer l'e-cigarette au sein de la Directive des produits du tabac [ 8 ]. Nous ne sachons pas que les TNS soient catégorisés en tant que produits du tabac, alors pourquoi les chercheurs classent-ils à tort l'e-cigarette de cette façon? Que ce soit par manque de connaissances, par négligence, ou comme une tentative d'associer l'e-cigarette aux dommages immenses causés par le tabac, la classification des e-cigarettes en tant que produit du tabac est inexacte et inacceptable.

 

Les e-cigarettes représentent une catégorie hétérogène

Une grande partie de la recherche à ce jour a traité l'e-cigarette comme s'il s'agissait d'un seul et même produit. Cependant, une vaste gamme de produits est couverte par le terme e-cigarette. Les différents types d'e-cigarette varient considérablement dans leur fonction, leur contenu, et leur apparence. Par exemple, tandis que l'apparence de certaines e- cigarettes se rapproche énormément de celle des cigarettes de tabac, d'autres n'ont aucune similitude évidente. Les différents types d'e-cigarette varient également dans la façon de délivrer, s'ils en délivre, de la nicotine, et l'exposition à la nicotine dépend aussi de l'utilisateur [ 3,9-11 ]. En outre, les stratégies de marketing et de vente sont diverses et évoluent. Par exemple, au Royaume-Uni, tandis que de nombreux produits sont vendus en ligne, certains produits ne sont disponibles que dans les pharmacies, tandis que d'autres sont vendus aux côtés du tabac dans les magasins. En outre, il existe maintenant une variété d'acteurs dans le marché de l'e-cigarette, y compris l'industrie du tabac. Certains ont remis en question les motifs de participation de l'industrie du tabac dans le marché de l'e-cigarette [ 12 ], et il est nécessaire d'être conscient de leur participation. Pour faire progresser la recherche et le débat, il sera important de reconnaître les différences entre les différents types d'e-cigarette, la variabilité dans la façon dont les individus les utilisent, quelles sont les limites que cela pose à la recherche actuelle, et les implications pour la réglementation. De plus, il sera important de comprendre comment la quantité de nicotine délivrée, le marketing, l'activité des intervenants de l'industrie, et la réglementation, affectent l'utilisation des différents types d'e-cigarette et d'autres produits contenant de la nicotine, par les utilisateurs. Les e-cigarettes ne sont pas un groupe homogène de produits et il est essentiel d'indiquer clairement quel(s) produit(s) a (ont) été étudié(s), et éviter la généralisation à partir de produits spécifiques à la pléthore d'options disponibles.

 

L'e-cigarette est-elle une passerelle vers le tabagisme?

L'une des principales préoccupations au sujet de l'e-cigarette est qu'elle (ou la commercialisation les concernant) pourrait être attrayante pour les enfants qui vont tester l'e-cigarette, puis déplacer cette expérience vers les cigarettes de tabac, et devenir dépendant de la cigarette de tabac (l'hypothèse «passerelle»). Ce fut aussi une préoccupation avec les produits du tabac non fumés, à faible taux de nitrosamines (snus), bien que les preuves aient été hautement contestable alors [13], et l'est de la même manière pour l'e-cigarette [14]. Nous pensons qu'un type de recherche utile serait d'explorer cette hypothèse «passerelle» plus en détail, en se demandant – quelles preuves seraient nécessaires afin de démontrer que l'hypothèse «passerelle» existe bien ? Peut-on établir une définition avec laquelle tous les universitaires seraient d'accord ?

 

Que faut-il faire ?

Nous pensons que les déclarations de la communauté de la recherche doivent être fondées sur les preuves. Alors que les débats animés aident à faire progresser la science et la politique, l'adhésion à une pratique scientifique honnête est primordiale. Nous avons besoin de plus de rigueur et de surveillance afin de s'assurer que l'interprétation des preuves est guidée par les données, pas les émotions, et que les déclarations fortes basées sur de faibles preuves soient évités. Nous avons besoin que ceux qui analysent les demandes de subventions et les articles scientifiques avant publication, agissent de façon responsable. L'e-cigarette peut offrir un moyen de sortir de l'épidémie de tabagisme ou une façon de la perpétuer ; des recherches à la conception solide, mises en œuvre et rapportées de façon honnête, sont les meilleurs outils dont nous disposons pour nous aider à prévoir ce que l'avenir nous réserve.

 

Déclaration d'interêts

Aucun.

 

SARA C. HITCHMAN, ANN MCNEILL & LEONIE S. BROSE

Addictions Department, UK Centre for Tobacco and

Alcohol Studies (UKCTAS), Institute of Psychiatry,

King’s College London, UK.

E-mail: sara.hitchman@kcl.ac.uk

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Publié le 5 Mai 2014

Voici un reportage de Radio Canada sur le vaporisateur de nicotine avec l'accent si chantant de nos cousins d'Amérique ;-)

Les vapeurs reconnaitrons sans doute un reviewer qu'ils connaissent bien. Il faut souligner le courage des médecins, tabacologues, et infirmières comme Martin Juneau ou Martine Robert, et même le représentant canadien de Droit des non fumeurs, François Damphousse, qui osent parler ouvertement du bénéfice du VP dans un pays où l'on n'a pas le droit d'acheter des liquides nicotinés... quoique...regardez le reportage.

http://ici.radio-canada.ca/emissions/telejournal_18h/2013-2014/Reportage.asp?idDoc=336549&autoPlay=http://www.radio-canada.ca/Medianet/2014/cbft/2014-04-30_18_00_00_tj18h_0003_04_400.asx

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Publié le 30 Avril 2014

Le rapport est ici.

An English translation of this Expert opinion (Adaptations of smoking cessation practice in the context of electronic cigarettes ?) is available here.

PARIS, 30 avril 2014 (APM) - Dix experts, réunis à l'initiative de l'Office français de prévention du tabagisme (OFT), ont formulé 45 constats et recommandations pour guider les professionnels de santé sur la conduite à tenir concernant le recours à la cigarette électronique notamment dans l'arrêt du tabac.

"Il existe depuis plusieurs années une autre façon de consommer de la nicotine et elle apparaît comme une bonne solution provisoire pour arrêter les produits du tabac", a commenté mardi auprès de l'APM le président de l'OFT, le Pr Bertrand Dautzenberg. "L'objectif reste de quitter définitivement le tabac. Mais il est possible avec la cigarette électronique de le faire en douceur, avec plaisir."

L'OFT a initié ce travail pour "aboutir à un consensus sur la conduite à tenir par les professionnels de santé" qui sont "parfois en porte-à-faux pour répondre" à leurs patients, faute d'études probantes et d'une bonne connaissance personnelle de ce produit.

Cet "avis d'experts" a été essentiellement fondé sur l'écoute des usagers et de leurs pratiques. "Nous nous sommes également reposés sur les données de l''evidence-based medecine' mais les publications restent limitées et les enquêtes sont souvent biaisées", fait observer le Pr Dautzenberg.

Le fondement de ces recommandations repose dans le premier constat de cet avis: "Avec 73.000 décès annuels, le tabagisme est la première cause de mortalité évitable en France en 2014. Tout ce qui le fait régresser est bénéfique à la santé publique".

"L'objectif est d'aider un plus grand nombre de fumeurs à quitter le tabac en permettant aux différentes méthodes de s'allier", souligne le pneumologue. Et du tabac sous toutes ses formes, a-t-il ajouté, interrogé par l'APM sur le "vaporisateur" de tabac lancé en France il y a une dizaine de jours par Japan Tobacco.

Les experts distinguent cinq principales situations et proposent pour chacune une stratégie thérapeutique. D'abord, pour le fumeur qui envisage d'arrêter au moyen de l'e-cigarette, ils proposent d'"exposer et proposer les méthodes médicales efficaces, tout en restant ouvert à la demande du fumeur d'utiliser la cigarette électronique".

Pour le "vapoteur" qui garde quelques cigarettes, il faut "l'aider à éliminer les dernières cigarettes" et, face au fumeur en sevrage qui n'arrive pas à éliminer les dernières cigarettes, les remplacer par la cigarette électronique pour faciliter "l'arrêt total peut être une option".

Un "vapoteur" exclusif, qui se pose ou non la question de l'arrêt, peut être aidé par les professionnels de santé dans une démarche de sevrage complet de la nicotine, "dès lors qu'il n'existe plus de risque significatif de retour au tabagisme".

Enfin, l'ex-fumeur, l'ex-vapoteur et le non-fumeur ne doivent plus toucher à la cigarette électronique.

Pour les experts, les méthodes d'arrêt du tabac validées -les thérapies cognitivo-comportementales, l'entretien motivationnel, les substituts nicotiniques et les médicaments de prescription- restent "la prise en charge de première intention des fumeurs".

"Dans l'accompagnement thérapeutique, la cigarette électronique n'est envisageable que chez le fumeur qui ne veut pas ou n'a pas pu arrêter avec les traitements validés ou qui est demandeur de son utilisation, ou qui a déjà commencé à l'utiliser."

BIEN CHOISIR SA E-CIGARETTE

Les professionnels de santé doivent aussi expliquer aux candidats au "vapotage" dans une démarche d'arrêt du tabac "la nécessité de bien choisir sa cigarette électronique et ses e-liquides pour en optimiser l'usage à chaque étape et augmenter ainsi ses chances de remplacer totalement les cigarettes", par exemple en veillant à bien adapter les doses de nicotine du liquide aux besoins.

Ils abordent également quelques situations particulières (grossesse, chirurgie, malades cardiaques) et rappellent la toxicité de la nicotine, formulant des recommandations concernant les accidents de manipulation de l'e-cigarette et des liquides de recharge.

Considérant que la cigarette électronique, même sans nicotine, "pourrait contribuer à renormaliser le tabac dans notre société et favoriser l'initiation, en particulier chez les adolescents", les experts jugent qu'il "justifié que sa vente soit interdite aux mineurs et que sa publicité soit interdite".

En revanche, ils n'abordent pas, dans cet avis, l'usage de l'e-cigarette dans les lieux publics, notamment dans les structures de soins publiques ou privées, pour certains patients hospitalisés en psychiatrie ou en centre de soins palliatifs. "Un avis sur ce thème serait cependant nécessaire pour éclairer les décisions à prendre".

Lors d'une intervention mardi matin aux Amphis de la santé, colloque co-organisé par l'Association des cadres de l'industrie pharmaceutique (Acip), le Quotidien du médecin et l'Essec, le directeur général de la santé (DGS), Benoît Vallet, a estimé qu'il fallait avoir une attitude "homogène" entre la cigarette classique et la cigarette électronique dans les lieux publics, comme le font par exemple les compagnies aériennes. Une mesure sur l'interdiction de "vapoter" dans les lieux publics pourrait être prise dans le cadre de la stratégie nationale de santé, a-t-il indiqué.

L'avis d'expert a été élaboré notamment avec le soutien de Pierre Fabre qui n'y a participé "en aucune façon", indique l'OFT. Le laboratoire commercialise les gammes de substituts nicotiniques Nicopatch* et Nicopass*.

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Publié le 15 Avril 2014

Science & Avenir : E-cigarette. Combien de nicotine faut-il pour tuer un homme ?

L'article reprend la mise au point faite par Bernd Mayer que j'avais présenté au CNAM en janvier dernier.

Lire aussi cet autre article sur les cas d'intoxications repris dans la presse ces derniers jours, mais avec une interprétation plus nuancée :

E-cigarette. A quel point la nicotine liquide est-elle dangereuse ?

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Publié le 25 Mars 2014

Mise à jour 26 mars: on continue dans la diffamation et la désinformation...

http://cevenol.blog.lemonde.fr/2014/03/26/les-croises-de-lecig/#comment-42

Hier, 24 mars, Marc Schindler publiait un article dans Médiapart reprenant un article du NY Time : E-cigarette : « C’est le Far-West »

N'étant pas abonné à Médiapart, il est impossible de répondre à cet article sur leur site. Pourtant ce Monsieur m'a diffamé dans son article, laissant entendre que comme tous les scientifiques qui supportent l'e-cigarette, je devais être financé par cette industrie.

Marc Schindler a cependant posté son article sur un autre blog où il est possible de répondre, ce que j'ai fait:

Jacques Le Houezec dit : 25 mars 2014 à 13:50

Cher Monsieur,
N’ayant pu laisser un message sur votre publication de Médiapart, c’est ici que je vous répondrais.
Nous assistons depuis quelques temps à une désinformation totale sur l’e-cigarette. Les journalistes, ou la plupart d’entre eux, reprennent sans analyse les dépêches de l’AFP ou des articles comme celui que vous avez mis en avant. Avez-vous enquêté, êtes-vous allé dans une boutique vendant des e-cigarettes en France? Je ne le pense pas. Vous auriez un tout autre discours.
La dernière étude californienne, qui a fait grand battage hier, est de la science de rebuts. La communauté du contrôle du tabac monte des études bidons et s’en sert médiatiquement pour diaboliser l’e-cigarette. Même l’American Cancer Society a critiqué de façon virulente cette étude (voir le blog de Clive Bates, http://www.clivebates.com/?p=2073 traduit ici http://www.ma-cigarette.fr/groupe-de-recherche-ouvre-a-nouveau-le-geyser-de-boue-sur-la-cigarette-electronique/).
Quant à l’article du NY Times que vous reprenez, ce n’est qu’une série de déclarations à charge, sans aucun fondement. J’ai honte pour le toxicologue qui ne connaît même pas la toxicité de la nicotine. Celle-ci a été surévaluée depuis plus de 150 ans, mais un article récent de Bernd Mayer a remis les choses dans le contexte. La dose létale de nicotine n’est pas comme on le prétend de 30 à 60 mg de nicotine ingérée, mais au minimum de 500 à 1000 mg absorbés (or, les premiers symptômes de l’intoxication sont les nausées et les vomissements, qui font qu’une grande partie est vomie), et une récente tentative de suicide par une patiente psychiatrique, qui avait avalé 1500 mg de nicotine, ne s’est conclue que par une forte intoxication, mais sans aucune conséquence grave (voir ma présentation ici http://www.e-cigarette-forum.com/infozone/Dr-Jacques-Le-Houezec ou ici en français http://data.over-blog-kiwi.com/0/60/75/08/20140325/ob_6a99bf_conference-cnam-24-01-2014-jlh.pdf).
Vous reprenez les données des centres anti-poison, avez-vous consulté les intoxications par la cigarette de tabac, ou par les produits ménagers? C’est ici : https://aapcc.s3.amazonaws.com/pdfs/annual_reports/2012_NPDS_Annual_Report.pdf
Comparez les chiffres ! Ce qui ne doit pas empêcher les utilisateurs de mettre hors de portée des enfants leurs produits, comme ils doivent le faire je l’espère avec les produits ménagers dangereux.
Enfin, je voudrais souligner la diffamation dont vous faites preuve me concernant. Tout d’abord, merci, mais je ne suis pas professeur. Je suis docteur en science et travailleur indépendant, Consultant en santé publique et dépendance au tabac. Je travaille depuis 30 ans sur la nicotine (j’ai été formé d’ailleurs à San Francisco dans le laboratoire du professeur Neal Benowitz). Je suis consultant pour le secteur public (je rédige par exemple la Lettre de la SFT pour les tabacologues avec une subvention de la DGS), mais aussi privé, pour des laboratoires fabricant des substituts nicotiniques ou des médicaments d’aide à l’arrêt du tabac. Je n’ai jamais travaillé ni pour l’industrie du tabac, ni pour celle de l’e-cigarette (j’ai failli accepter un contrat de NJOY, cité dans ma présentation de Londres, mais en fait je l’ai décliné car je n’était pas en phase avec ce fabricant américain). Je vous demanderai donc de corriger votre article, car en le lisant on pourrait croire le contraire. Je vous conseille aussi de bien lire les déclarations d’intérêts des professeurs Farsalinos et Polosa, vous réviserez j’en suis sûr votre jugement hâtif.
Pour terminer, vous me citez dans votre article, pourtant vous ne m’avez jamais contacté. Je ne sais même pas d’où sort cette citation, il aurait été convenable de mettre un lien, puisque vous l’avez repris sans doute d’une de mes interventions.
Merci de m’avoir permis, en publiant ici votre article, d’y répondre, car j’étais très frustré et en colère hier soir en le découvrant sans avoir la possibilité d’y répondre. C’est chose faite. Je suis à votre disposition pour de plus amples informations si vous le désirez.
Bien cordialement,
Jacques Le Houezec

Ce soir il m'a répondu par courriel ceci:

Cher Monsieur,

Je vous remercie d'avoir pris la peine de répondre à ma chronique sur mon blog du Monde. Je précise que je n'ai aucune compétence scientifique, je suis un journaliste suisse retraité, qui s'intéresse à l'actualité. Je suis un ancien fumeur, qui a cessé de fumer il y près de 50 ans et je n'ai jamais vapoté. Contrairement à ce que vous laissez entendre, je ne participe pas à une campagne contre l'e-cigarette. Je n'ai jamais enquêté dans une boutique vendant des e-cigarettes en France.

Je ne mets évidemment pas en cause vos compétences et votre expertise reconnue dans la lutte contre la tabagisme. Je vous donne acte de votre indépendance par rapport à l'industrie du tabac. Mais je m'étonne néanmoins de votre engagement militant en faveur de l'e-cigarette et de votre dénigrement systématique de toute opinion contraire, notamment à l'égard de l'OMS et de la FDA. Vos attaques répétées contre la presse et notamment le New York Times me semblent faire partie d'une campagne délibérée de certains scientifiques pour faire accepter par les pouvoirs publics la libéralisation de l'e-cigarette, sources d'énormes profits.

Je relève aussi que la SNRT dont vous faites partie reconnaît, dans son rapport 2013, que moins de 10% de ses revenus proviennent de l'industrie pharmaceutique. D'autre part, Pfizer et GlaxcoSmithKline financent généreusement les conférences de l'organisation. Vous reconnaîtrez certainement que ces financements ne sont pas les meilleurs garants de votre indépendance en tant que chercheur en santé publique.

Je n'espère pas vous avoir convaincu, mais je ne souhaite pas poursuivre avec vous ou avec quiconque une polémique sur les vertus ou les dangers de la cigarette électronique.

Veuillez croire, cher Monsieur, à mes sentiments les meilleurs.

Marc Schindler

Puisque ce Monsieur refuse de continuer la discussion, j'ai choisi de lui répondre publiquement ici.

Je suis aussi un ancien fumeur, depuis 30 ans. Et je trouve fort de café que ce soit vous qui me taxiez d'une campagne délibérée, alors que je ne fais que défendre un produit qui pourrait bien délivrer l'humanité du fléau du tabagisme, ce que toutes les tentatives antérieures, tant pharmaceutiques, que politiques ont échoué de faire. Il est étonnant de voir à quel point certains journalistes, et je ne parle pas des politiques comme on a pu le voir récemment avec la Directive tabac, s'acharnent à tuer dans l’œuf un produit qui révolutionne l'arrêt du tabac. Simplement parce qu'il procure du plaisir au fumeur, et que c'est pour cette raison qu'il est efficace. Comme s'il était normal d'arrêter dans la douleur (ne serait-ce pas des relents judéo-chrétiens?). C'est le fameux "quit or die" que l'on a rabâché aux fumeurs depuis plusieurs décennies.

Si j'attaque l'OMS et la communauté de contrôle du tabac, c'est tout simplement parce qu'elle a oublié le fumeur, oublié de lui venir en aide. Elle n'a plus comme leitmotiv que la destruction de l'industrie du tabac, même pas du tabagisme, non, juste l'industrie du tabac, afin de lui faire payer ses crimes. Elle est ainsi coupable d'avoir interdit en Europe la vente du produit du tabac le moins dangereux qui soit, le snus suédois, qui aurait pu sauver des millions de vies, tout comme il l'a fait dans les Pays scandinaves.

Vous attaquez aussi la SRNT, dont je suis un simple membre, sous prétexte que l'industrie pharmaceutique la subventionne à hauteur de 10%. Et vous vous en plaignez? Les 90% restants proviennent de fonds publics. Vous connaissez beaucoup de sociétés savantes qui peuvent se passer totalement du soutien de l'industrie pharmaceutique, ne serait-ce que pour fiancer leurs conférences? La SRNT à ce propos me paraît plutôt exemplaire.

Je suis consultant pour l'industrie pharmaceutique et le secteur public sur le domaine de la dépendance au tabac, c'est mon métier, j'en vis. Cet état de fait est connu de tous, je le fais en toute transparence. Et contrairement à ce que vous dites, cela ne devrait en rien affecter ma prise de position sur la e-cigarette (que je préfère appeler vaporisateur personnel pour l'éloigner encore plus du tabac), bien au contraire, puisque je refuse qu'on l'assimile à un médicament, ce qu'elle n'est pas, pas plus qu'elle n'est un produit du tabac.

Je pense que si vous aviez pris la peine de m'appeler avant de rédiger votre article, puisque vous m'avez cité sans me le demander, cela vous aurait évité de contribuer à la mauvaise image que la presse a tendance à entretenir par ces polémiques stériles.

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Publié le 24 Mars 2014

Mise à jour 25 mars, notre lettre publiée dans la Gazette de Montréal

http://www.montrealgazette.com/health/time+authorize+sale+electronic+cigarettes/9655937/story.html

March 19, 2014

The Honourable Rona Ambrose

Minister of Health, House of Commons, Ottawa, Ontario, K1A 0A6

Re: Open letter to the Minister of Health on electronic cigarettes

Dear Minister Ambrose,

We as doctors, professors and health advocates strongly urge you to authorize the sale of electronic cigarettes with nicotine on the Canadian market. These devices, which basically heat a propylene glycol or glycerin solution containing nicotine, offer a safer and more acceptable alternative for smokers to appease their addiction compared to regular cigarettes.

No doubt, tremendous strides have been made over the years to impose a strict regulatory framework on regular cigarettes. More obviously can be done. Unfortunately, it is wishful thinking that one day we will completely eradicate nicotine use. The vast majority of smokers want to quit. Unfortunately, only 10% of them, when surveyed, are still abstinent after trying to quit in the past year.

In such a context, we believe that the time has come for tobacco control to move beyond the usual approaches of education, total nicotine cessation and prevention. In a landmark report published in 2007, the Royal College of Physicians makes a compelling case why harm reduction should no longer be ignored by health authorities to lower the death and disease caused by tobacco use:

  • “Current conventional preventive measures focus entirely on preventing uptake of smoking and helping smokers to quit smoking.
  • This approach will be ineffective for the millions of smokers who, despite best efforts to persuade and help them to quit, will carry on smoking….
  • Tobacco control policy needs to be radically extended to address the needs of these smokers with implementation of effective harm reduction strategies.
  • Harm reduction in smoking can be achieved by providing smokers with safer sources of nicotine that are acceptable and effective cigarette substitutes.
  • There is a moral and ethical duty to provide these products to addicted smokers.”

Electronic cigarettes are such a substitute. First, they cannot even remotely be as toxic as regular cigarettes because there is simply no combustion of tobacco which produces the smoke containing for example the carbon monoxide and the bronchopulmonary irritants which are part of the 7000 chemical substances responsible for causing cardiovascular diseases, chronic obstructive lung diseases and at least 10 different cancers.

Although some toxic chemicals are detected in the vapor generated by electronic cigarettes, their concentrations are just a minimal fraction of what is in tobacco smoke. As with other health interventions, this is not about the absence of risk or a standard of absolute safety, but one of maximum practical reduction in risks and the replacement of products with safer alternatives.

Second, sales data show that these products are widely accepted by smokers. In fact, there has never been a product that has generated so much enthusiasm on their part. Such interest is not surprising since electronic cigarettes deliver nicotine much quicker than existing nicotine replacement therapies and provide a similar behavioral experience as smoking.

Opponents view the fact that electronic cigarettes are well accepted by consumers as a threat because they fear they will be a gateway to regular smoking. Such a claim has yet to be confirmed since current tobacco consumption trends are still dropping in countries such as France, the UK and the US where electronic cigarettes containing nicotine are sold legally. This is not to say that there are no risks of unintended consequences, but as with other health policy interventions there is a strong preponderance of evidence in favour of the intervention. The death rates from continued smoking are simply too high to accept a continued nicotine-abstinence policy orientation.

Electronic cigarettes need to be appropriately regulated so that good manufacturing practices are followed to protect consumers and that sales to minors are forbidden. However, any excessive regulations which could make it too difficult to communicate about the reduced risks of these products or to access them should be avoided. By making it possible to market electronic cigarettes with a broad range of nicotine levels to provide an effective substitute for smokers, such a decision would save countless lives and millions of dollars in health expenditures.

Sincerely,

Gaston Ostiguy, MD, MSc, CSPQ, FRCPC, Medical Director, Smoking Cessation Clinic, Montreal Chest Institute, Associate Professor, McGill University Health Centre

André Castonguay, PhD, Chimiste et toxicologiste du tabac, Professeur retraité, Université Laval

Jean-François Etter, PhD, Professeur associé, Institut de santé globale, Faculté de médecine, Université de Genève, Suisse

Linda L. Huehn, MD, FRCPC, Assistant Professor of Medicine, University of Ottawa,

Martin Juneau, MPs, MD, FRCP, Cardiologue, Directeur, Direction de la Prévention, Institut de Cardiologie de Montréal, Professeur Agrégé de Clinique, Faculté de Médecine, Université de Montréal

Jacques Le Houezec, PhD, Conseil en Santé publique, Dépendance tabagique, Honorary Lecturer, UK Centre for Tobacco Control Studies, University of Nottingham, England

Paul Poirier, MD, PhD, FRCPC, FACC, FAHA, Professeur titulaire, Faculté de pharmacie, Université Laval, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec

Riccardo Polosa, MD, PhD, Full Professor of Internal Medicine, University of Catania, Italy

Philippe Presles, MD, MBA, Tabacologue et éthicien, Économiste de la santé, Directeur de l'Institut Moncey, France

Martine Robert, MSc, Infirmière spécialisée en traitement du tabagisme, Institut de cardiologie de Montréal

David Sweanor, JD, Adjunct Professor, Faculty of Law, University of Ottawa

Fernand Turcotte, MD, MPH, FRCPC, Professeur retraité, Université Laval

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Publié le 27 Février 2014

Description de l'étude

Cette étude (en libre accès ici) a été réalisée par l'équipe du Dr Konstantinos Farsalinos, en comparant l'absorption de nicotine au cours de deux séances de 65 minutes, l'une avec une e-cigarette de première génération à cartomiseur (V2cigs, USA), ressemblant à une cigarette, l'autre avec une e-cigarette de dernière génération, appelée "mod" (EVIC, Joyetech, Chine) munie d'un clearomiseur (EVOD, KangerTech, Chine). Les deux types de e-cigarette ont été utilisées avec le même liquide à 18 mg/ml (Max Blend, Flavourart SRL, Italie). Le cartomiseur de la V2 était rempli avec 1 ml de liquide et rempli de nouveau en cour de séance si besoin, et était muni d'une batterie au Lithium de 250 mAh, remplacée en cours de séance si nécessaire. Le clearomiseur EVOD était rempli de 2 ml de liquide, et le mod EVIC contrôlé électroniquement était muni d'une batterie au Lithium de 2600 mAh et réglé sur une puissance de 9 Watts.

 

Comparaison de l'absorption de nicotine avec une e-cigarette par rapport à une cigarette

Résultats

Les participants (n=23) âgés en moyenne de 40 ans, avaient fumé en moyenne 22 ans environ et étaient fortement dépendants (moyenne de 33, 6 cigarettes/jour, score de Fagerström de 7 et score à l'échelle CDS de 53). Ils utilisaient l'e-cigarette depuis 19 mois en moyenne, et 20/23 avaient arrêté de fumer totalement depuis moins d'un mois.

Ils ont participé à deux séances en s'abstenant de vaper, de consommer du café ou de l'alcool, pendant au moins 8 heures. Ils devaient alors prendre 10 bouffées d'e-cigarette en 5 minutes (pour comparer avec la consommation d'une cigarette), puis pouvaient vaper comme ils souhaitaient pendant 60 minutes supplémentaires. Avant de commencer à vaper, une mesure de monoxyde de carbone (CO) et un premier échantillon sanguin (pour mesurer la nicotine plasmatique ou nicotinémie) étaient réalisés. Un nouvel échantillon sanguin était ensuite prélevé toutes les 15 minutes, et une dernière mesure de CO était réalisée 10 minutes après la fin de la séance de vape (à 75 minutes).

Les résultats concernant l'absorption de nicotine avec les 2 types de e-cigarette sont présentés ci-dessous.

Comparaison de l'absorption de nicotine avec une e-cigarette par rapport à une cigarette

Comme on peut le constater sur le graphique, la e-cigarette de nouvelle génération (mod EVIC + Clearomiseur EVOD) est plus performante que la e-cigarette de première génération (V2). Ceci dès les 5 premières minutes, et par la suite. A 20 minutes, le mod permet une absorption de nicotine 70% plus élevée que la V2, cette différence diminue avec le temps mais reste de près de 50% supérieure à la fin de la séance de vape. De même la mesure du craving, ou de l'envie de fumer, était significativement plus atténuée par le mod que la V2. Elle était respectivement de 72,3 (mod) et 71,1 (V2) (sur un maximum de 100) au début de la séance, de 47,9 et 60,2 après 10 bouffées en 5 minutes, et de 25,3 et 32,0 à la fin de la séance de vape. De même la satisfaction de la vape et le "throat hit" (impact dans la gorge) étaient significativement plus importants avec le mod.

Bien évidemment, en l'absence de combustion (la e-cigarette vaporise le liquide, mais ne le brûle pas), la mesure du CO n'a pas montré d'élévation (environ 6 ppm au début et à la fin).

Comparaison avec la cigarette

Mais le plus intéressant pour la compréhension de l'efficacité de la vape pour s'abstenir de fumer réside dans la comparaison de l'absorption de nicotine avec la e-cigarette par rapport à la cigarette de tabac. C'est ce qu'ont fait les auteurs de cette étude en comparant des données obtenues dans une autre étude (Vansickel et al. Addiction. 2012). Les résultats sont présentés dans la figure ci-dessous.

Comparaison de l'absorption de nicotine avec une e-cigarette par rapport à une cigarette

Au bout de 5 minutes d'utilisation de l'e-cigarette, la nicotinémie obtenue est considérablement moindre qu'avec une cigarette. Elle est près de 3 fois moindre avec le mod et près de 4 fois moindre avec la V2. Il a fallu aux participants vaper 35 minutes avec le mod pour obtenir la même nicotinémie qu'avec la cigarette en 5 minutes, et la e-cigarette de première génération (V2) n'a permis en 35 minute d'atteindre qu'à peine plus de la moitié de la nicotinémie atteinte avec la cigarette en 5 minutes.

Conclusions

Selon les calculs des auteurs de cette étude, il aurait fallu utiliser un liquide à 50 mg/ml de nicotine pour obtenir une nicotinémie similaire à la cigarette en 5 minutes. Ce qui est loin des 20 mg/ml qui viennent d'être introduits comme limite maximale des liquides qui seront autorisés à la vente lorsque la Directive européenne (voir ici Textes Partie 3), votée hier, sera transcrite dans la nouvelle législation prévue pour 2016.

Perspectives

Par ailleurs, cette étude démontre clairement que pour obtenir une nicotinémie suffisante à satisfaire le besoin du fumeur, les e-cigarettes de nouvelle génération sont plus performantes que celle de première génération (on peut supposer que les e-cigarettes de seconde génération, de type Ego avec clearomiseur, les plus vendues, se situent entre la première et la seconde génération, donc à peine suffisantes pour les fumeurs les plus dépendants). Il se trouve qu'avec cette nouvelle Directive européenne, le sort de ces e-cigarette de nouvelle génération est plus qu'incertain. Ce qui se traduirait pour les fumeurs les plus dépendants, par un fort risque de retourner vers la cigarette. Par ailleurs, cette étude montre aussi que pour un certain nombre de fumeurs (environ 20 à 30% selon les enquêtes réalisées par Jean-François Etter ou Konstantinos Farsalinos), la limite imposée de 20 mg/ml de nicotine est trop basse, et que là encore cela risque de renvoyer vers la cigarette les fumeurs les plus dépendants.

Malgré les demandes répétées des scientifiques, et les très nombreux témoignages et actions des vapoteurs, auprès des Députés européens, l'Union européenne n'a pas pris en compte ce fait, et a basé sa législation sur une méconnaissance totale de la vape. Malheureusement, les bénéfices de l'arrêt du tabac par un nombre croissant de fumeur passant à la vape riquent d'être en partie anéantis. Souhaitons que l'Europe et les Etats membres puissent encore entendre raison lorsqu'ils s'apercevront que dans les 2 années à venir la consommation de tabac, et certainement la prévalence du tabagisme, vont baisser considérablement. En attendant, je conseille au vapoteurs de se tourner vers l'association qui les représentent, l'AIDUCE, et de signer rapidement l'Initiative Citoyenne Européenne (ICE) de l'EFVI.

 

Pour ceux qui voudraient imprimer ce texte voici un PDF.

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Publié le 13 Février 2014

Prévalence, comportements d’achat et d’usage, motivations des utilisateurs de la cigarette électronique.

 

(Prevalence, purchasing behavior and usage motivations of vapers.)  Scroll down for English version

 
 
Cette enquête ETINCEL-OFDT (Enquête téléphonique pour l’information sur la cigarette électronique) a été conduite entre le 12 et le 18 novembre 2013 auprès d’un échantillon de 2052 individus représentatif de la population métropolitaine (hors Corse) âgée de 15 à 75 ans.
 
Fin 2013, 18% [16,7-20,1] des personnes interrogées déclarent avoir utilisé au moins une fois une cigarette électronique. C’est 2,5 fois plus qu’en mars 2012.
 
Sans grande surprise, le fait de fumer ou d’avoir fumé au cours de la vie influe sur le niveau d’expérimentation: la moitié des fumeurs (51%) déclarent avoir essayé la cigarette
électronique alors qu’ils ne sont que 12% chez les ex-fumeurs et 3,5% parmi les enquêtés n’ayant jamais ou rarement fumé.
 
L’usage récent (au cours des trente derniers jours et hors expérimentation) de la cigarette électronique concerne, fin 2013, 6,0% [5,0-7,0] des Français, soit un tiers de ceux qui l’ont essayée. Bien qu’ils soient plus expérimentateurs que leurs aînés, les 15-24 ans sont en proportion les moins concernés par l’usage dans le mois précédant l’enquête, suivis des 25-34 ans. C’est après 35 ans que les personnes semblent les plus enclines à «adopter» la cigarette électronique après l’avoir essayée: quelle que soit la tranche d’âge, plus d’un expérimentateur sur trois déclare alors un usage récent. Selon l'OFDT, il est probable que l’effet de mode joue davantage chez les jeunes, qui feraient l’expérience de ce produit par curiosité, alors que les utilisateurs plus âgés seraient plus nombreux à l’utiliser dans le but précis de réduire ou d’arrêter de consommer du tabac.
Au contraire de l’expérimentation, plus marquée chez les hommes, l’usage récent (et quotidien) de la cigarette électronique n’est pas différencié selon le sexe.
En revanche, comme pour l’expérimentation, l’usage dans le mois est plus développé dans l’ouest (9,3%) et moins répandu dans le nord (1,6%), peut-être en raison de la facilité d’accès à du tabac moins cher en Belgique ou au Luxembourg.
Tous les usagers récents de la cigarette électronique ont déclaré consommer ou avoir consommé au cours de leur vie du tabac mais les fumeurs sont significativement plus nombreux que les ex-fumeurs (78% contre 22%).
 

Proportion d’expérimentateurs, d’usagers récents et d’usagers quotidiens de la cigarette électronique en France.

 
 

Un peu plus de 3% d’usagers quotidiens

 
Plus de la moitié (54%) des usagers dans le mois de la cigarette électronique l’utilisent quotidiennement, soit 3,3% [2,5-4,1] des Français.
Déjà observé pour l’usage récent, l’écart entre les plus jeunes et les plus âgés se confirme avec la consommation quotidienne: parmi les utilisateurs récents de la cigarette électronique, les 15-24 ans ne sont que 44% à le faire chaque jour quand ils sont 67% chez les 50-75 ans.
 
Les utilisateurs quotidiens sont encore nombreux à alterner cette consommation avec celle de tabac, puisque deux tiers d’entre eux sont des usagers mixtes (tabac et cigarette électronique). Toutefois, parmi eux, plus de six sur dix (62%) utilisent «le plus souvent la
cigarette électronique et parfois du tabac»; un quart répond le contraire. Les usagers exclusifs de cigarette électronique, c’est-à-dire qui ne consomment pas aussi actuellement du tabac, représentent 1,3% [0,8-1,8] des enquêtés, parmi lesquels une majorité (81%) l’utilise tous les jours.
 
Trois quarts (76%) des vapoteurs au cours des trente jours précédant l’enquête ont commencé à l’utiliser il y a moins de six mois, c’est-à-dire à partir d’avril-mai 2013, ce qui correspond à une période de forte médiatisation du phénomène, liée notamment à un rapport sur le sujet remis au ministère de la Santé. Seuls 13% déclarent avoir débuté leur consommation il y a plus d’un an.
 
Près d’un quart (24%) des usagers récents déclarent ne pas savoir quel dosage de nicotine contient le liquide ou la recharge de la cigarette électronique qu’ils utilisent (majoritairement le fait de personnes qui ne possèdent pas la leur). Parmi ceux qui le connaissent, ils sont 11% à déclarer une concentration nulle, marquant la faible proportion d’usagers non dépendants à la nicotine ou qui ont abouti à un sevrage total après une baisse progressive du dosage. Quatre vapoteurs sur dix ont choisi un dosage moyen (entre 7 et 12 mg/ml) alors que les autres se répartissent à parts égales (24%) entre un faible (entre 1 et 6 mg/ml) et un fort dosage (supérieur à 12 mg/ml).
 
Le marché des cigarettes électroniques est encore peu organisé et réglementé, de nombreux fabricants et vendeurs se le partageant. Toutefois, les achats ont lieu majoritairement dans un magasin spécialisé dans ce type de produit (58%), même si le recours à un bureau de tabac n’est pas négligeable (21%). Internet représente un vecteur assez minoritaire: 9% des personnes interrogées y ont acheté leur cigarette électronique. Des achats en pharmacie, où la vente de ce produit est pourtant interdite, ainsi qu’en supermarché sont mentionnés mais ne concernent que très peu d’acheteurs. Pour ce qui est des liquides et recharges, les boutiques spécialisées sont aussi majoritaires: 54% des enquêtés y recourent, ils sont 24% à s’être rendus chez un buraliste.
Enfin, le marché des cigarettes électroniques jetables apparaît très minoritaire: seuls 4% des usagers dans le mois utilisent ce type de produit, qui est vendu dans une perspective d’essai plus que de fidélisation.
 

Motivation première: le sevrage total

 
La moitié (51%) des enquêtés qui déclarent utiliser simultanément du tabac et la cigarette électronique affirment spontanément que leur objectif principal et ultime est d’arrêter toute consommation de ces deux produits. Parmi les motifs évoqués, viennent ensuite, loin derrière, la réduction de la consommation de tabac mais sans arrêt complet (11,5%) puis le remplacement du tabac par la cigarette électronique (8,2%), ce qui peut s’apparenter dans les deux cas à une forme de réduction des risques.
L’image du produit est donc fortement liée à l’idée du sevrage tabagique, et même, au-delà, à celle de réduire voire de supprimer toute dépendance à la nicotine.
 
Parmi la très faible proportion d’enquêtés qui sont anciens fumeurs (même occasionnels) et usagers dans le mois de la cigarette électronique (soit 1,2%), la plupart (84%) estiment avoir arrêté complètement de fumer grâce à celle-ci: cela représente 1% de la population française. Sans présager de l’efficacité réelle de la cigarette électronique pour le sevrage tabagique, d’autant plus que les effectifs sont ici très réduits, il semble bien que les fumeurs soient convaincus de son utilité pour atteindre ce but, comme alternative aux substituts nicotiniques et aux médicaments pour l’arrêt du tabac. Une opinion d’ailleurs partagée par une partie non négligeable de la population: 43% des Français estiment en effet que ce produit est un moyen efficace pour diminuer ou arrêter de fumer.
 
D’autres enquêtes sont nécessaires pour conforter ces résultats et suivre leur évolution dans le temps. Début 2014, la médiatisation et le dynamisme du marché de la cigarette électronique ne semblent pas ralentir: il est donc probable que le nombre d’usagers, de l’expérimentation à l’usage quotidien, évolue encoreà la hausse.
 
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English version

 
This survey ETINCEL-OFDT (telephone survey for information on electronic cigarette) was realised from 12 to 18 November 2013 on 2,052 individuals representing the French metropolitan population (except Corsica) aged 15 to 75 years.
 
At the end of 2013, 18% [16,7-20,1] of surveyed persons reported to have used at least once an electronic cigarette. This is 2.5 folds more than in March 2012.
 
Without any surprise, the fact to be a smoker or an ex-smoker influence the experimentation level: half of the smokers (51%) reported to have tried an e-cigarette, compared to 12% of ex-smokers, and 3.5% among those who never smoked or rarely.
 
Recent use (during the last 30 days, exclusive of experimentation only) of e-cigarette is reported, at the end of 2013, by 6.0% [5.0-7.0] of French people, representing a third of those who tried it. Even if 15-24 years old report more experimentation than older people, they are fewer reporting recent used, followed by 25-34 ans years old. It is after 35 that people are more likely to "adopt" the e-cigarette, after having trying it: whatever the age category, more than one in three persons who experienced it report a recent use. According to the OFDT analysis, the youngest are probably motivated by curiosity, and because it is fashionable, while the older people are more likely to use it to reduce or stop tobacco smoking.
Contrary to experimentation, more frequent in men than women, recent use and daily use is not influence by gender.
However, like for experimentation, last 30-day use is more frequent in West of France (9.3%), and less in the North (1.6%), probably because of a greater access to cheaper tobacco in Belgium or in Luxembourg.
All recent e-cigarette users reported to be smoker or having smoke during their life, but smokers more than ex-smokers (78% vs. 22%).
 

Experimentation rates, recent use and daily use of e-cigarette in France.

 
(experimentation, recent use, daily use, exclusive use)
 

Over 3% of daily use

 
More than half (54%) of recent e-cigarette users use it daily, representing 3.3% [2.5-4.1] of French people.
Like for recent use, the difference between the youngest and the oldest users is confirmed with daily use: among recent users, only 44% of 15-24 years old are daily users, compared to 67% in 50-75 years old category.
 
A large proportion of daily e-cigarette users are still smoking, 2/3 of them are dual users (tobacco and e-cigarette). Nevertheless, among them, more than 6/10 (62%) use "most of the time an e-cigarette, and sometimes tobacco"; 25% of them is doing the reverse. Exclusive users of e-cigarettes, those who are not smoking tobacco, represent 1.3% [0.8-1.8] of surveyed people, among which a majority (81%) use it daily.
 
Three quarter (76%) of vapers who used an e-cigarette in the last 30 days have started its use less than 6 months ago, which means in April-May 2013, a time where the e-cigarette was appearing a lot in the media, particularly after the report from OFT was delivered to the Ministry of Health. Only 13% reported to have started using an e-cigarette more than a year ago.
 
Almost a quarter (24%) of recent users reported that they did not know the nicotine content of the e-liquid or the cartridge they are using (for most of them, those people do not possess their own e-cigarette). Among those who know, 11% reported using an e-liquid without nicotine, showing the small proportion of non-dependent users, or those who succeed to stop all nicotine use after reducing progressively the nicotine concentration. Four vapers out of ten (40%) use a medium nicotine concentration (between 7 and 12 mg/ml), while others are equally split (24%) between a low (between 1 and 6 mg/ml) or a high (over 12 mg/ml) concentration.
 
The e-cigarette market is still not much organised and regulated, with numerous makers and vendors. However, most of the sales are made in specialised shops for e-cigarettes (58%), even if tobacconist sales is not negligible (21%). Web shops represent a minor vector: with only 9% of surveyed people buying e-cigarettes on the internet. Some sales in pharmacies, where the sales are not allowed, as well as in supermarkets, are mentioned but represent a small proportion. Concerning e-liquids and cartridges, specialised shops are also the major source: 54% of surveyed people buying e-cigarettes in these shops, and 24% in a tobacconist.
Finally, disposable e-cigarettes represent only a minority of the sales: only 4% of recent users use this type of product, which is usually sold more for a try than for regular use.
 

Major motivation: stopping tobacco and nicotine

 
Half (51%) of surveyed people who reported using both tobacco and e-cigarettes declared spontaneously that their main objective was to stop both products. Among other motivations, follow, the reduction of tobacco consumption without quitting (11.5%), then switching completely from tobacco to e-cigarette (8.2%), both being a form of harm-reduction.
The product is then strongly associated to stopping tobacco smoking, and even beyond, to reduce or to end nicotine dependence.
 
Among the small proportion of surveyed people who used to smoke (even occasionaly), and who used an e-cigarette in the last 30 days (representing 1.2%), most (84%) reported quitting smoking with the help of the e-cigarette: this represent 1% of the French population. Without knowing exactly the efficacy of the e-cigarette for smoking cessation, particularly because of the small sample, it seems that smokers are convinced of its utility to attain this goal, as an alternative to nicotine replacement or other pharmacotherapy. This opinion is also shared by a significant part of the population: 43% of French people believe that it is an effective way to reduce or quit tobacco smoking.
 
Other surveys are necessary to support these results and to follow the evolution in the future. At the beginning of 2014, the popularity and the rapid development of the e-cigarette market is not diminishing: it is then probable that the number of users, moving from experimentation to daily use, is still increasing.
 

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Publié le 10 Février 2014

Si vous avez raté cette conférence, vous pouvez écouter le podcast sur le site du CNAM.

Ma présentation est ici.

Vous pouvez aussi consulter Le n°74 de Swaps, et un résumé de ma présentation.

La cigarette électronique s’est invitée sans y être conviée dans le champ de la prévention du tabac. Sa diffusion spontanée semble avoir fait chuter les ventes de cigarettes en 2013.

La "e-cigarette" est-elle une mode ? Une approche résolument nouvelle pour les addictions ? L’industrie pharmaceutique et celle du tabac sont-elles bousculées par cet intrus ? Des spécialistes et des usagers viennent nous éclairer sur ce qui en train de devenir une question de société.

Programme

  • 15h - Accueil - Didier Jayle, professeur du Cnam
  • 15h10 - Réflexions d’un bloggeur qui connaît le risque et la santé- William Dab, professeur du Cnam en santé et sécurité
  • 15h20 - Que savons nous vraiment de la toxicité de la nicotine ? Jacques Le Houezec, consultant tabacologie
  • 15h30 - Tout ce qu’on sait en 2014 de la e-cigarette Gérard Mathern, pneumologue
  • 15h55-16h15 - Discussion
  • 16h15 - Quand la réduction des risques s’applique aux drogues licites Alain Morel, fédération Addiction
  • 16h30 - Le point de vue de l’usager Brice Lepoutre, président de l'Association des usagers de cigarette électronique (Aiduce)
  • 16h45 - Le point de vue de l’État Pascal Melihan-Cheinin, sous-directeur, direction générale de la Santé
  • 17h-17h30 - Discussion
  • 17h30 - Conclusion

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Publié le 31 Janvier 2014

Mise à jour du 31/01/2014

 

M. Seychell, de la DG SANCO a répondu à notre lettre du 16 janvier (aussi en bas de cette page), voici sa réponse.

M. Seychell from DG SANCO replied to our letter from January 16 (his response, to our letter).

 

Voici notre réponse / Here is our response (scroll down for English version, PDF is here) :

 

31 janvier 2014

Cher M. Seychell,

Nous vous remercions de votre réponse rapide à notre lettre.

Cependant, nous ne pensons pas que nos inquiètudes ont été prises en compte. La proposition législative reste basée sur une incompréhension et une mauvaise interprétation des données scientifiques et impose des restrictions injustifiables. Une loi qui réglementerait l'e-cigarette de façon plus restrictive qu'elle ne le fait pour les cigarettes de tabac, bien plus dangereuses pour la santé selon les mesures objectives, ne pourrait qu'être néfaste à la santé publique.

Nous acceptons votre clarification à propos de la délivrance consistante comme concernant la concentration de nicotine dans la vapeur et non celle délivrée à l'utilisateur, tel que le texte le suggère. Mais le texte pourrait être plus clair sur ce point.

En ce qui concerne le reste de votre réponse, elle ignore les arguments que nous avons avancé à propos de la toxicité de la nicotine, du seuil de concentration de nicotine dans les e-liquides et de l'utilisation par les non-fumeurs et les adolescents, qui sont à la base des restrictions imposées, et qui ne sont supportés par aucune preuve scientifique, et donc inappropriées.

Vous dites par exemple que "les e-cigarettes avec une telle concentration seuil de nicotine ou plus faible conviennent à la majorité des fumeurs" et que "déjà à l'heure actuelle nous voyons que leur consommation n'est pas limitée aux fumeurs réguliers", mais il n'existe, à notre connaissance, aucune preuve scientifique de ces affirmations.

En l'état, la législation proposée cherche à éviter des dangers négligeables et pour la plupart imaginaires, mais menace de sous-estimer des bénéfices bien plus substantiels et bien plus probables.

Signataires (incluant les déclarations de conflits d'intérêts, voir ci-dessous)

______________________

Dear Mr. Seychell

We do appreciate your response to our letter, and we thank you for your quick reply.

However, we do not think that our concerns were addressed. The legislation remains based on misunderstood or misinterpreted evidence and imposes restrictions which are not justifiable. A legislation that regulates e-cigarettes in a more restrictive way than tobacco cigarettes that are much more harmful by any standard of measurement will be damaging for public health.

We accept your clarification about the consistent dosing as concerning nicotine content in vapour rather than nicotine delivery to users as the wording implies. The wording could be made clearer.

Considering the rest of your response, this ignores our arguments that the statements concerning nicotine toxicity, nicotine threshold and use by non-smokers or adolescents, which form the basis of the proposed restrictions, are not substantiated by evidence and are therefore inappropriate.

You state that 'electronic cigarettes with such a nicotine threshold or below help the vast majority of smokers' and 'already today we see that their consumption is no longer limited to established smokers' but there is no evidence for these assertions that we are aware of.

As it stands, the proposed legislation is aiming to prevent negligible and mostly imaginary dangers while threatening to undermine much more likely and much more substantial benefits.

Yours sincerely,

Signatories

As per your request, please find below the CoI of the signatories.

Professor Jean-François ETTER, PhD
Institut de santé globale, Faculté de médecine, Université de Genève, Switzerland.
I was reimbursed by an e-cigarette manufacturer for travels to London and to China, but was not paid for these talks.

Dr. Konstantinos Farsalinos, MD
Researcher, Onassis Cardiac Surgery Center, Athens, Greece
Researcher, University Hospital Gathuisberg, Leuven, Belgium.
I have no financial interests in any e-cigarette company. Some of my studies were performed using funds provided to the institution by e-cigarette companies. My salary is paid by a scholarship grant from the Hellenic Society of Cardiology.

Professor Peter Hajek, PhD
Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry Queen Mary University of London, London, UK.
I have no links with any e-cigarette companies.

Dr. Jacques Le Houezec, PhD
Consultant in Public Health, Tobacco dependence, Rennes, France
& Honorary Lecturer, UK Centre for Tobacco Control Studies, University of Nottingham, UK.
I have received no financial support from e-cigarette companies, nor received any other significant benefit (e.g. travel etc).

Dr. Hayden McRobbie, MB ChB PhD
Reader in Public Health Interventions, Wolfson Institute of Preventive Medicine, Queen Mary University of London, UK.
I have received no personal financial or non-financial support from any companies for research on e-cigarettes. PGM International provided products at no cost for the public-good funded ASCEND e-cigarette trial and I have undertaken research on Ruyan e-cigarettes, for which the University of Auckland was funded by Health New Zealand, independently of Ruyan.

Professor Chris Bullen, MBChB, PhD
Director, The National Institute for Health Innovation, The University of Auckland, Auckland, New Zealand.
I have received no personal financial or non-financial support from any companies for research on e-cigarettes. PGM International provided products at no cost for the public-good funded ASCEND e-cigarette trial and I have undertaken research on Ruyan e-cigarettes, for which the University of Auckland was funded by Health New Zealand, independently of Ruyan.

Professor Lynn T. Kozlowski, PhD
Dean, School of Public Health and Health Professions, Professor of Community Health and Health Behavior, University at Buffalo, State University of New York, USA.
I have not undertaken research, provided consulting or received funding/travel support from electronic cigarettes companies.

Dr. Mitchell Nides, PhD
President, Los Angeles Clinical Trials, Director, Picture Quitting, the Entertainment Industry's, Quit Smoking Program, Burbank, CA 91505, USA.
I have received research funding from NJOY Inc, Scottsdale, AZ.

Professor Dimitris Kouretas, MD
Professor and Deputy Rector University of Thessaly, Greece.
The University of Thessaly signed a research proposal between University and The Greek Chamber of e-cigarettes importers to test the toxicity of the liquids that are sold in the Greek market. I have not received money from any e-cigarette company.

Professor Riccardo Polosa, MD, PhD
Director of the Institute for Internal Medicine and Clinical Immunology, University of Catania, Italy.
I have been serving as a consultant for Arbi Group Srl (Milano, Italy), the Italian distributor for 'Categoria' e-Cigarettes.

Dr. Karl Fagerström, PhD
President, Fagerström Consulting AB, Vaxholm, Sweden.
I have no links with any e-cigarette companies.

Professor Martin Jarvis, Dsc
Emeritus Professsor of Health Psychology, Department of Epidemiology & Public Health, University College London, UK.
I have no financial links with any electronic cigarette company, and have not consulted for or received travel support or research resources from any such company.

Dr. Lynne E. Dawkins, PhD
Senior Lecturer in Psychology, School of Psychology, University of East London, Stratford, London, UK.
I have no personal financial or non-financial interests in the e-cigarette industry. My university (University of East London, UEL) has received funding from Skycig Ltd for a research project that I co-ordinated as well as travel funds and hospitality from Totally Wicked and E-Lites.

Dr. Pasquale Caponnetto, Assistant Professor, Researcher
Centro per la Prevenzione e Cura del Tabagismo, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Policlinico-V. Emanuele”, Università di Catania, Catania, Italy.
PC declares no conflict of interest.

Professor Jonathan Foulds PhD
Professor of Public Health Sciences & Psychiatry, Penn State University, College of Medicine, Cancer Institute, Cancer Control Program, Hershey, PA 17033-0850, USA.
I have not received any financial compensation of any kind from an electronic cigarette company, nor received any other significant benefit (e.g. travel etc).

 

Mise à jour du 23/01/2014

Cette déclaration a été commentée dans le New Scientist du 23 janvier.

 

16 Janvier 2014

La communauté scientifique souhaite que la recherche sur la cigarette électronique soit correctement interprétée et poursuit ses efforts pour apporter des informations fiables pour la réglementation. Un groupe de scientifiques spécialisés dans le domaine du tabac et de la e-cigarette ont envoyé ce matin une lettre adressée au Commissaire à la santé européen, Mr Tonio Borg, ainsi qu'à un groupe de Députés européens concernés par cette réglementation. Cette lettre explique en détail, argumenté par des études publiées, les erreurs commises à propos de la e-cigarette, dans le projet actuel de la Directive européenne sur les produits du tabac.

For an English version see here : http://nicotinepolicy.net/n-s-p/672-scientific-errors-in-proposed-eu-tobacco-products-directive

Für die deutsche Übersetzung finden Sie hier: http://blog.rursus.de/2014/01/fehler-in-der-tabakrichtlinie-fuehrende-wissenschaftler-schreiben-an-die-eu/

Versione italiana qui: http://www.liaf-onlus.org/page.php?id=156-gli-esperti-invitano-l-eu-a-tener-conto-delle-evidenze-scientifiche-per-una-regolamentazione-equilibrata-delle-e-cig

 

Les erreurs scientifiques de la Directive tabac européenne

16 Janvier 2014

Mesdames, Messieurs,

Nous faisons partie des scientifiques réputés dans le domaine du tabac et de la cigarette électronique (e-cigarette), et dont les recherches ont été citées par la Commission européenne et d'autres institutions impliquées dans le contrôle du tabac. Nous comprenons que la Commission et les Députés européens veulent s'assurer que les fumeurs qui veulent passer à l'e-cigarette puissent avoir facilement accès à des e-cigarettes les plus sûres possible. La e-cigarette devenant de plus en plus populaire, il y a un impératif éthique et intellectuel à construire une législation basée sur des données scientifiques solides. L'enjeu est important car le tabac tue 700 000 citoyens européens chaque année. Plusieurs des considérants et le contenu de l'Article 18 de la Directive sur les produits du tabac (DPT) concernant l'e-cigarette ne sont pas basés sur une interprétation correcte des données scientifiques . Cette lettre a été rédigée dans le but de vous aider à comprendre les résultats scientifiques en lien avec le texte actuel de la DPT.

1. La comparaison du mode d'administration de la nicotine par le tabac et la cigarette électronique dans la DPT

Texte de la DPT: Le considérant c) pour l'Article 18 dit: “Les liquides contenant de la nicotine ne peuvent être autorisés selon cette Directive que si leur concentration en nicotine ne dépasse pas 20 mg/ml. Ce niveau de concentration est similaire à la dose délivrée par une cigarette standard durant le même temps d'utilisation.”

Ce que dit la science: La Commission cite (1) les articles du Dr Farsalinos (2,3) pour justifier le fait que 20mg/ml de nicotine équivaut au rendement d'une cigarette. Le Dr Farsalinos a écrit à la Commission pour dire que ces résultats avaient été mal interprétés. Ses recherches, au contraire, montrent qu'un e-liquide à 20 mg/ml produit moins d'un tiers de la nicotine délivrée par une cigarette (4,5). Il faut en fait 50mg/ml pour obtenir à peu près l'équivalent d'une cigarette. Toutes les autres études publiées confirment cela (6-9). Environ 20 à 30% des utilisateurs de cigarette électronique utilisent des liquides de plus de 20mg/ml (8,10). Ces liquides plus concentrés sont souvent utilisés par les fumeurs les plus dépendants, ayant un risque tabagique plus élevé, et qui peuvent le plus bénéficier de l'utilisation de la cigarette électronique. La majorité de ces fumeurs très dépendants ont besoin de plus de 20mg/ml pour passer de la cigarette au vapotage.

2. Les assertions de la DPT sur la toxicité de la nicotine

Texte de la DPT: Le considérant f) pour l'Article 18 dit: “Etant donné que la nicotine est une substance toxique…” et la Commission assure que “La dose létale aiguë de nicotine chez un adulte est estimée à environ 60 mg” (11)

Ce que dit la science: L'une des justifications pour limiter la concentration de nicotine dans les cigarettes électroniques à 20mg/ml est justifiée par l'assertion que des concentrations plus élevées seraient dangereuses. Ce n'est pas le cas. Des personnes ayant ingéré des doses 60 fois plus élevées n'ont eu que des nausées et des vomissements, sans autres effets indésirables (12). L'assertion par la Commission que 60mg de nicotine est une dose létale provient d'auto-expériences douteuses rapportées dans un livre de pharmacologie de 1856, et n'a jamais été remise en cause depuis (13). L'intoxication par le tabac, les substituts nicotiniques ou les liquides pour cigarette électronique sont extrêmement rares. De plus il n'y a aucun risque de sur-dosage par la voie pulmonaire. De même qu'avec les cigarettes conventionnelles, une dose trop forte provoque des nausées , et la personne arrête d'inhaler bien avant un quelconque sur-dosage ou des effets délétères (pour une revue de la question, voir 14). Des bouchons avec une sécurité enfant sont suffisants pour éviter que de jeunes enfants n'avalent du e-liquide.

3. L'exigence de la DPT pour une délivrance consistante de la nicotine

Texte de la DPT: L'Article 18.3 dit “Les Etats membres doivent s'assurer que:… (f) les cigarettes électroniques délivrent la dose de nicotine de façon consistante”

Ce que dit la science: Le concept médical de “délivrance consistante” est inapproprié pour un produit de consommation courante utilisé à volonté. Les fumeurs, les utilisateurs de tabac non fumé, ou de cigarette électronique déterminent spontanément la quantité de nicotine qu'ils absorbent selon leurs besoins individuels ou temporels. Les utilisateurs d'un même type de cigarette électronique peuvent avoir des différences en termes d'absorption qui varient d'un facteur 20 (4,5,15). Les contrôles de qualité des différentes marques est nécessaire afin d'assurer une consistance dans la quantité de nicotine contenue dans les e-liquides, mais demander une consistance dans la délivrance de la nicotine par la cigarette électronique n'a aucun sens. Il n'existe aucune exigence de ce type en ce qui concerne les cigarettes ou le tabac non fumé.

4. L'exigence de la DPT que les fabricants de cigarettes électroniques fournissent des données sur l'absorption de nicotine pour chaque produit

Texte de la DPT: L'Article 18.2 exige que les fabricants notifient 6 mois avant la mise sur le marché d'un nouveau produit ou d'une modification substantielle d'un produit existant, en particulier : “l'information sur la dose de nicotine et son absorption “

Ce que dit la science: Comme développé ci-dessus, les données sur la délivrance de nicotine n'apporteront pas de bénéfice au consommateur, mais impliqueraient des coûts élevés inutiles. Aucune exigence de ce type n'existe pour les fabricants de tabac, et cela, avec les autres exigences réglementaires proposées, ne ferait qu'avantager le marché des cigarettes, bien plus dangereuses pour la santé.

5. L'exigence de la DPT de limiter les fioles de e-liquide à 10ml, et les réservoirs à 2ml

Texte de la DPT Article 18.3 a): “les e-liquides contenant de la nicotine ne peuvent être mis sur le marché que dans des fioles de recharge n'excédant pas un volume de 10 ml, des cigarettes électroniques jetables, ou des cartouches à usage unique. Les cartouches et les réservoirs ne doivent pas excéder un volume de 2 ml”

Ce que dit la science: Cette proposition semble motivée par la préoccupation sur la toxicité potentielle des e-liquides, ce qui est basé sur une mauvaise information (voir ci-dessus). Les cigarettes électroniques n'ont jusqu'à présent pas fait preuve d'un tel danger (16). Au niveau mondial, un seul cas fatal a été rapporté chez une enfant ayant avalé le contenu de e-liquide d'un flacon ouvert (17). La proposition de la Commission de n'accepter que de petits contenants ne peut que multiplier les manipulations de e-liquide, créant ainsi un risque plus grand d'accidents et augmentant le coût pour les utilisateurs. L'alternative utilisée pour les produits chimiques ou ménagers, comme l'eau de javel , est que le risque est diminué par le sens commun, les avertissements sur les emballages et les bouchons avec une sécurité enfant sur les contenants.

6. L'hypothèse de la DPT selon laquelle la cigarette électronique serait une porte d'entrée dans le tabagisme

Texte de la DPT Considérant h) de l'Article 18 dit: “Les cigarettes électroniques peuvent devenir une porte d'entrée dans la dépendance à la nicotine, et finalement dans le tabagisme, car elles miment et normalisent l'acte de fumer. Pour cette raison, il faut adopter une position restrictive en regard de leur publicité.”

Ce que dit la science: L'effet de porte d'entrée dans le tabagisme est donné en support d'une approche restrictive. Les données existantes ne suggèrent pourtant pas que les cigarettes électroniques ont un tel effet. L'utilisation quotidienne de cigarette électronique par des non-fumeurs a été évaluée dans deux études, qui n'ont pas révélé une telle utilisation (18, 19). Aux USA, 1 à 2% des enfant ont expérimenté la cigarette électronique, mais aucun n'est devenu utilisateur régulier (20). Au contraire, 54% des adolescents européens de 15-16 ans ont essayé au moins une fois de fumer des cigarettes, et 88% des fumeurs réguliers adultes ont commencé de fumer avant l'âge de 18 ans (21, 22). Les preuves sont donc plutôt pour une porte de sortie du tabagisme, puisqu'un certain nombre de fumeurs de tous âges réduit ou arrête sa consommation de tabac lorsqu'il commence à utiliser une cigarette électronique. Cependant, l'utilisation chez les adolescents non-fumeurs devra être suivie de près dans le futur.

En conclusion, les cigarettes électroniques présentent un bon profil de sécurité et pourraient devenir une porte de sortie, plutôt qu'une porte d'entrée dans le tabagisme. Les utilisateurs devraient pouvoir identifier le produit et le dosage qui leur convient, plutôt que ce soit la réglementation qui décide pour eux ce qu'ils doivent utiliser. Une réglementation basée sur les preuves et proportionnée doit être mise en œuvre, et toutes les parties prenantes doivent être impliquées dans ce processus de réglementation. Si elles sont réglementées de façon appropriée, les cigarettes électroniques ont le potentiel de faire disparaître les cigarettes de tabac et de sauver des millions de vies dans le monde. Une réglementation excessive, au contraire, ne ferait que contribuer à maintenir les niveaux existants de maladies, de morts et de coûts de santé dus au tabagisme.

Références

1) European Commission (2013) Fact sheet on E-Cigarettes http://ec.europa.eu/health/tobacco/docs/fs_ecigarettes_en.pdf

2) Farsalinos et al. Evaluation of Electronic Cigarette Use (Vaping) Topography and Estimation of Liquid Consumption. Int J Environ Res Public Health. 2013;10: 2500-14.

3) Farsalinos et al. Evaluating nicotine levels selection and patterns of electronic cigarette use in a group of ‘Vapers’ who had achieved complete substitution of smoking. Substance Abuse: Research and Treatment. 2013; 7:139-146.

4) Farsalinos K. et al. Nicotine absorption from electronic cigarette use: comparison between first and new generation devices. Presented to the FDA, December 19, 2013 (submitted for publication).

5) Farsalinos K. et al. Nicotine absorption from electronic cigarette use: comparison between experienced and naive users. Presented to the FDA, December 19, 2013.

6) Vansickel AR, Eissenberg T. Electronic Cigarettes: Effective Nicotine Delivery After Acute Administration. Nicotine & Tobacco Research 2012.

7) Hajek P, Goniewicz M, Phillips A, Myers-Smith K, West O, McRobbie H. Nicotine intake from electronic cigarettes and effect of practice: Report to the MHRA. London: Wolfson Institute of Preventive Medicine, Queen Mary University of London, 2013.

8) Dawkins L, Corcoran O. Acute electronic cigarette use: nicotine delivery and subjective effects in regular users. Psychopharmacology (Berl). 2014 Jan;231(2):401-7.

9) Nides MA, Leischow SJ, Bhatter M, Simmons M. Nicotine Blood Levels and Short-term Smoking Reduction with an Electronic Nicotine Delivery System. American Journal of Health Behavior 2014; 38(2): 265-74.

10) Etter, J. F. & Bullen, C. (2011) Electronic cigarette: users profile, utilization, satisfaction and perceived efficacy, Addiction, 106, 2017-28.

11) SCENIHR Scientific Committee, 2010 p 29 http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/opinions_layman/tobacco/documents/addictiveness_and_attractiveness_of_tobacco_additives.pdf

12) Christensen LB, van't Veen T, Bang J. Three cases of attempted suicide by ingestion of nicotine liquid used in e-cigarettes, Clinical Toxicology. 2013; 51: 290.Clinical Toxicology vol. 51 no. 4 2013

13) Mayer B. How much nicotine kills a human? Tracing back the generally accepted lethal dose to dubious self-experiments in the nineteenth century. Arch Toxicol. 2014 Jan;88(1):5-7.

14) See the literature review on slides 10 and 11 at http://www.e-cigarette-forum.com/infozone/Dr-Jacques-Le-Houezec

15) Etter JF. Levels of saliva cotinine in electronic cigarette users, Addiction. 2014 Jan 8.

16) Polosa R, Rodu B, Caponnetto P, Maglia M, Raciti C. A fresh look at tobacco harm reduction: the case for the electronic cigarette. Harm Reduct J. 2013 Oct 4;10(1):19.

17) Winer S (2013). Police investigating toddler’s death from nicotine overdose, Times of Israel, May 29.

18) Douptcheva N, Gmel G, Studer J, Deline S, Etter JF. Use of electronic cigarettes among young Swiss men. J Epidemiol Community Health. 2013; 67: 1075-1076.

19) Action On Smoking And Health (2013). ASH fact sheet on the use of e-cigarettes in Great Britain (London, ASH). http://www.ash.org.uk/information/facts-and-stats/ash-briefings

20) CDC (2013). Notes from the field: electronic cigarette use among middle and high school students - United States, 2011-2012, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 62, 729-30. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6235a6.htm

21) The 2011 ESPAD Report. Substance Use Among Students in 36 European Countries.
http://www.espad.org/Uploads/ESPAD_reports/2011/The_2011_ESPAD_Report_FULL_2012_10_29.pdf

22) U.S. Department of Health and Human Services. Preventing Tobacco Use Among Youth and Young Adults: A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2012. http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/youth_data/tobacco_use/index.htm


Signataires

Professor Jean-François ETTER, PhD, Associate Professor, Privat docent
Institut de santé globale, Faculté de médecine, Université de Genève, 1 rue Michel-Servet, CH-1211 Geneve 4, Switzerland.

Dr Konstantinos Farsalinos, MD
Researcher, Onassis Cardiac Surgery Center, Athens, Greece
Researcher, University Hospital Gathuisberg, Leuven, Belgium.

Professor Peter Hajek, PhD
Wolfson Institute of Preventive Medicine, Barts and The London School of Medicine and Dentistry Queen Mary, University of London Turner Street, London E1 2AD, UK.

Dr Jacques Le Houezec, PhD
Consultant in Public Health, Tobacco dependence, Rennes, France
& Honorary Lecturer, UK Centre for Tobacco Control Studies, University of Nottingham, UK.

Dr Hayden McRobbie, MB ChB PhD
Reader in Public Health Interventions, Wolfson Institute of Preventive Medicine, Queen Mary University of London, UK.

Professor Chris Bullen, MBChB, PhD
Director, The National Institute for Health Innovation, The University of Auckland, Auckland, New Zealand.

Professor Lynn T. Kozlowski, PhD
Dean, School of Public Health and Health Professions, Professor of Community Health and Health Behavior, University at Buffalo, State University of New York, USA.

Dr Mitchell Nides, PhD
President, Los Angeles Clinical Trials, Director, Picture Quitting, the Entertainment Industry's, Quit Smoking Program, 4116 W. Magnolia Blvd. Suite 100, Burbank, CA 91505, USA.

Professor Dimitris Kouretas, MD
Professor and Deputy Rector University of Thessaly, Greece.

Professor Riccardo Polosa, MD, PhD
Director of the Institute for Internal Medicine and Clinical Immunology, University of Catania, Italy.

Dr Karl Fagerström, PhD
President, Fagerström Consulting AB, Vaxholm, Sweden.

Professor Martin Jarvis, Dsc
Emeritus Professsor of Health Psychology, Department of Epidemiology & Public Health, University College London, UK.

Dr Lynne E. Dawkins, PhD
Senior Lecturer in Psychology, School of Psychology, University of East London, Stratford Campus, Romford Road, Stratford, London, E15 4LZ, UK.

Dr Pasquale Caponnetto, Assistant Professor, Researcher
Centro per la Prevenzione e Cura del Tabagismo, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Policlinico-V. Emanuele”, Università di Catania, Catania, Italy.

Professor Jonathan Foulds, PhD
Professor of Public Health Sciences & Psychiatry, Penn State University, College of Medicine, Cancer Institute, Cancer Control Program. T3428, CH69, 500 University Drive, P.O. Box 850 Hershey, PA 17033-0850, USA.

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