Le blog de Jacques Le Houezec

Quand on parle de la cigarette électronique (comme cela m’est arrivé récemment lorsque je fais un cours sur la nicotine et la dépendance au tabac aux futurs tabacologues ou addictologues) et que l’on explique ses bénéfices en termes de santé publique, on se voit immanquablement répliquer « oui, mais vous proposez de remplacer une dépendance par une autre… ».
Dans ce blog, Carl Phillips donne une réponse simple à cette question. « Si les gens sont dépendants, ne vaut-il pas mieux qu’ils utilisent un produit qui est beaucoup moins dangereux, plutôt que de continuer à fumer? »
Et là, toujours immanquablement on vous rétorque: « oui, mais c’est mieux s’ils arrêtent complétement ».
N’arrête pas complétement du jour au lendemain qui veut!
Un sevrage tabagique peut prendre des mois, voire des années (multiples tentatives avant d’y arriver).
Et si pendant ce temps, ces personnes avaient la possibilité d’utiliser un produit considérablement moins dangereux pour la santé, tout le monde n’y gagnerait-il pas?

http://antithrlies.com/2013/02/05/responding-to-but-they-are-still-addicted/

C’est l’équipe de Riccardo Polosa, en Italie, qui publie cette étude pilote (sur 14 fumeurs n’ayant pas l’intention d’arrêter) sur l’utilisation de la e-cigarette pour réduire le risque tabagique. Le critère principal d’évaluation était une réduction du nombre de cigarettes fumées d’au moins 50% à 1 an (vérifié par diminution du CO expiré). Le critère secondaire était l’abstinence d’au moins 30 jours à 1 an, avec aussi vérification du CO expiré (<10ppm).

Les résultats montrent que la moitié des patients ont réussi à réduire d’au moins 50% à 1 an (7/14, qui sont passés de 30 cig/j à 15 cig/j), et que 2 patients (14,4%) étaient abstinents à 1 an (soit 9/14 qui ont réussi à réduire ou arrêter de fumer).

Les effets secondaires ont été modestes (nausées, irritation de la gorge et maux de tête chez 14,4% des personnes, et toux sèche chez 28,6%), et les symptômes positifs (voix, hallucinations) et négatifs (humeur dépressive, anxiété) des patients n’ont pas été modifiés par la réduction ou l’arrêt.

Cet article est en accès libre, pour ceux qui lisent l’anglais : http://www.mdpi.com/1660-4601/10/2/446

http://www.clivebates.com/?p=787

C’est un très long article que je vais prendre le temps de lire pour vous en restituer l’essentiel. J’y reviendrai donc.

Mais c’est avant tout, une analyse très précise de la meilleure façon de prendre en compte le phénomène de la e-cigarette.

La conclusion propose des changements dans la future Directive européenne sur la réglementation du tabac:

1. laisser le choix aux industriels qui le souhaitent de s’inscrire dans la démarche du médicament, mais ne pas l’imposer à tous.

2. supprimer le seuil arbitraire de 4 mg/ml imposé dans l’article 18.1 de la Directive.

3. s’assurer que les lois sur la protection des consommateurs couvre le champ de la e-cigarette.

4. créer les bases d’une future réglementation par « touches », non médicale, telle qu’elle peut avoir lieu dans d’autres domaines de la consommation (marquage CE par ex.).

5. mettre un avertissement sanitaire adéquate et proportionnel au risque (moindre que la cigarette), et encourager les fumeurs à l’utiliser à la place du tabac.

6. s’assurer d’une transition en douceur afin de n’écarter personne et de les protéger « d’autres intérêts ».

Je vais continuer plus tard, mais je voulais vous faire part de cette publication qui est très importante.

Suivant un article publié dans le Times le 26 janvier à propos du retard pris par les autorités britanniques pour donner un statut à la e-cigarette http://www.thetimes.co.uk/tto/business/industries/health/article3669009.ece , le Professeur Robert West a publié une petite analyse qu’il m’a fait parvenir. Je vous la traduit ci-dessous.

Robert West (Cancer UK et University College London)
Si le milliard de fumeurs actuels dans le monde passait immédiatement à la e-cigarette, la mortalité liée au tabagisme qui est de plus de 5 millions de personnes par an, serait réduite à peut-être tout au plus quelques dizaines de milliers.

La e-cigarette est conçue pour délivrer de la nicotine à son utilisateur sans tous les gaz et particules toxiques contenus dans la fumée de cigarette.

Les fumeurs et les vapoteurs consomment environ 20 mg de nicotine par jour, et à cette dose, la nicotine ne présente pas de réel danger pour la santé pour la grande majorité des gens.

Des millions de personnes en Suède utilisent une forme de tabac chiqué appelé snus. Cela procure environ la même quantité de nicotine, mais ne semble pas avoir d’effet sur l’espérance de vie de ses utilisateurs.

Certains s’alarment que peut-être d’autres composants de la vapeur de e-cigarette soit nocive, mais c’est certainement non fondé. La vapeur contient habituellement un mélange d’eau, de propylène glycol, peut-être un peu d’alcool, et une petite dose de nicotine. Il y a peut-être de petites quantités d’autres constituants, mais cela n’a rien à voir avec les quantités de toxines présentes dans la fumée de tabac.

Cependant, je comprends que certains puissent être inquiets du fait de l’utilisation de la e-cigarette dans les lieux publics fermés. Cela pourrait avoir des répercutions sur le respect de l’interdiction de fumer. Cela pourrait aussi encourager certains fumeurs à continuer de fumer, et n’utiliser la e-cigarette que là où ils ne peuvent pas fumer.

C’est une étude suédoise sur le snus qui apporte peut-être une piste intéressante pour le traitement de la sclérose en plaques. Deux études cas-contrôles portant sur l’épidémiologie et la génétique de la sclérose en plaques ont servi de base à cette analyse. Dans ces deux études la consommation de tabac (fumé ou non-fumé) a été précisément quantifiée. Par ailleurs certaines études récentes tendent à mettre en cause les récepteurs α7 dans la modulation de la réponse immunitaire et les processus inflammatoires, ce qui a conduit ces auteurs à se poser la question de l’effet du snus par rapport à celui du tabac fumé (qui on le sait est un facteur aggravant pour la sclérose en plaques). Les résultats sont assez surprenant, chez tous les cas de sclérose en plaques, le fait de fumer ou d’avoir fumé augmente significativement le risque de maladie (ORs de 1,35 à 1,56 ; p<0,0001), mais chez ceux qui n’ont utilisé que du snus sans jamais avoir fumé, il y a un effet protecteur très significatif (après ajustement sur les facteurs confondants, OR=0,75 ; IC 95% 0,63-0,90 ; p=0,002). En prenant en compte la quantité de snus utilisée par jour (quantifiée en «paquets-année», un paquet correspondant à 50 g de tabac), l’étude montre qu’une consommation de snus (en contrôlant la consommation de tabac fumé) a un effet protecteur tant chez les femmes (même avec un très faible échantillon, car elles utilisent moins le snus que les hommes, 5 cas/18 contrôles pour celles utilisant >10 paquets-année) que chez les hommes (à partir de 1 paquet-année, sur un échantillon de 595 cas/773 contrôles). Selon l’analyse de la littérature des auteurs, le système cholinergique, par l’action des récepteurs α7, aurait un effet inhibiteur sur la libération de cytokines pro-inflammatoires par les cellules immunitaires (comme les macrophages), et la nicotine aurait un effet plus important que celui de l’acétylcholine. Les auteurs concluent donc que l’effet protecteur observé ici dans cette population d’utilisateur de snus, serait dû à l’action directe de la nicotine, ce qui ouvre un champs de recherche intéressant pour les agonistes α7 dans la sclérose en plaques.

Hedström A et al. Mult Scler. 2013 Jan 14. [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23319071

Voici la traduction intégrale de la mise au point de ASH : Mise au point de ASH

L’intégral en anglais est ici : http://ash.org.uk/files/documents/ASH_715.pdf

ASH (Action on Smoking and Health)

Résumé

• Les e-cigarettes ont évolué et il semble que la plupart, sinon l’ensemble des e-cigarettes disponibles à l’heure actuelle, délivrent des quantités de nicotine efficaces.
• Il n’existe pas de données montrant que les e-cigarettes soient dangereuses, particulièrement si on les compare au tabagisme.
• Les e-cigarettes sont utilisées principalement par des fumeurs et des ex-fumeurs, et il n’existe pas de données montrant qu’elles soient utilisées par des personnes n’ayant jamais fumé.
• ASH est favorable à la réglementation des e-cigarettes pour assurer une qualité et une sécurité d’emploi aux usagers, mais en l’absence de danger pour l’entourage, ne considère pas approprié d’interdire leur utilisation là où il est interdit de fumer.
• L’agence du médicament britannique est à l’heure actuelle en train de modifier la réglementation concernant les produits contenant de la nicotine, y compris les e-cigarettes. Parallèlement, l’Institut national pour l’excellence clinique en santé (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) est en train de développer des recommandations pour la réduction du risque tabagique qui prendront en compte les e-cigarettes, et seront publiées en mai 2013.

Conclusion

ASH estime que si les e-cigarettes sont réglementées afin d’assurer une bonne efficacité et une bonne sécurité d’emploi, elles devraient être mises à disposition dans le but de réduire le risque tabagique. Si nous reconnaissons qu’il faut continuer à faire de l’aide à l’arrêt du tabac une priorité, nous reconnaissons aussi que de nombreux fumeurs ne souhaitent pas arrêter de fumer ou ont beaucoup de difficultés à arrêter. Ces fumeurs devraient être encouragés à utiliser des substituts nicotiniques, qui délivrent en toute sécurité de la nicotine sans toutes les substances dangereuses contenues dans la fumée de tabac. La majorité des maladies causées par le tabagisme sont dues à l’inhalation de cette fumée contenant des centaines de substances toxiques, alors que la nicotine ne présente quasiment pas de danger.

Les e-cigarettes, qui délivrent de la nicotine sans les substances toxiques contenues dans la fumée de tabac, ont toutes les chances d’être moins dangereuses que les cigarettes. De plus, les e-cigarettes réduisent l’exposition passive à la fumée de tabac, là où fumer est autorisé, car elles n’émettent pas de fumée. Néanmoins, la nicotine est une substance addictive, la qualité et l’efficacité des e-cigarettes sont très variable, et les fumeurs ne sont pas sûrs de leur efficacité.

Au Royaume-Uni, la législation anti-tabac est faite pour protéger le public des effets nocifs de l’exposition à la fumée de tabac. ASH considère que les e-cigarettes ne devraient pas être soumises à cette législation.

Les vapoteurs s’organisent face à la menace de la future Directive européenne.

http://www.ma-cigarette.fr/face-a-la-nouvelle-directive-europeenne-la-communaute-des-vapoteurs-sorganise/

Sur le forum ma-cigarette.fr, un échange avec une euro-député, et quelques commentaires dont le mien:

http://www.ma-cigarette.fr/reponse-dun-depute-europeen-sur-le-futur-statut-de-la-cigarette-electronique/

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Chère Madame Griesbeck,

Je vous félicite car vous semblez bien connaître le sujet, ce qui est un point très important.

Par contre, les arguments que vous employez sont ceux de la Commission et sont malheureusement erronés. « Ce produit contient de la nicotine et peut nuire à la santé. » cette phrase est fausse et d’emblée pose un problème d’interprétation. La nicotine n’est absolument pas dangereuse aux doses que s’administrent un fumeur ou un vapoteur. Ce qui tue dans le tabac, ce sont les plus de 7000 composés chimiques autres que la nicotine. Pour le système cardiovasculaire c’est avant tout le monoxyde de carbone. La nicotine ne fait qu’entretenir la dépendance, mais si cette dépendance n’entraîne pas de conséquences sanitaires (comme c’est le cas avec la caféine, ou la nicotine pure), alors pourquoi vouloir la réglementer.

« Le critère du niveau de nicotine : jugé pertinent pour établir le niveau de risque pour la santé. » Jugé pertinent par qui? Qui a déterminé ce seuil de 2 mg ou de 4 mg/ml? Surement pas des experts de la dépendance au tabac. Pourquoi, ou pour qui voulez-vous absolument obliger la e-cigarette a devenir un médicament?? Si cette réglementation voit le jour tel que, le résultat évident sera la disparition de la e-cigarette, ou le développement d’un marché parallèle que personne ne souhaite.

Ne passons pas à côté de la première vraie occasion de substituer la consommation de cigarettes dans la population générale, en contraignant un comportement qui s’est installé naturellement chez les fumeurs et qui prend une ampleur que l’on a jamais vu dans le passé. Imaginez seulement une seconde les bénéfices pour la société entière si ne serait-ce que 30% des fumeurs arrêtaient de fumer grâce à la e-cigarette. Savez-vous ce que coûte le tabac à la société ? http://www.cnct.fr/communiques…

Je serai heureux de participer à cette discussion avec vous, si vous le souhaitez. N’hésitez pas à me contacter.
Jacques Le Houezec
Conseil en Santé publique, Dépendance tabagique

Cet article qui est principalement axé sur la situation en Australie, pose cependant une question importante. La vente de tabac non fumé de type « snus » est interdite, mais l’importation pour consommation personnelle est possible, par contre la vente de cartouches et de e-liquide pour les cigarettes électronique est interdite car la nicotine est considérée comme un poison. Mais à côté de cela, la vente de cigarettes se fait à peu près n’importe où ! La consommation de tabac non fumé a faiblement augmenté entre 2007 et 2010 (passant de 0,5% à 0,7% de la population de 14 ans et plus), et les données sur la e-cigarette sont absentes, mais on estime la consommation très faible. Les auteurs citent en comparaison les consommations d’ecstasy (3%), cocaïne (2,1%, méthamphétamine (2,5%) et cannabis (10,3%). Compte tenu de l’évolution du contrôle du tabac en Australie au cours de ces 10 dernières années, les auteurs estiment que le risque de voir une explosion de la consommation de produits non fumés est très faible, et qu’une interdiction totale de produits à base de nicotine (sous entendu les e-cigarettes) ne peut apparaître que comme basé sur des raisons morales plutôt que de santé publique. Ils rappellent d’ailleurs qu’en Angleterre, l’institut NICE (National Institute for health and Clinical Excellence) a proposé que les nouvelles recommandations de bonne pratique clinique incluent la e-cigarette comme mode de réduction du risque (qui est déjà acceptée comme indication avec les substituts nicotiniques). Les auteurs rappellent que si le risque de l’utilisation à long terme des e-cigarettes n’est pas établi, il est de toute façon moindre que celui inhérent à la consommation de cigarettes conventionnelles. Enfin, ils concluent en disant que si un nombre substantiel de fumeurs sont capables de substituer leur consommation actuelle de cigarettes par du tabac non fumé ou des e-cigarettes, alors il faut changer de politique et commencer à restreindre fortement la vente des cigarettes conventionnelles (forte augmentation des taxes, diminution des points de ventes, etc…) et favoriser celle des produits les moins dangereux.

Gartner CE et al. Med J Aust. 2012 Dec 10;197(11):611-2. / http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23230916