Le blog de Jacques Le Houezec

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Le 26 mai 2014, cinquante-trois scientifiques spécialistes de la nicotine et des politiques de santé ont écrit au Dr Margaret Chan, Directeure général de l'OMS pour faire valoir que la réduction du risque fait partie de la solution concernant la mortalité et la morbidité liées au tabagisme, et nécessite une approche fondée sur les preuves pour proposer une réglementation.

En réponse, le professeur Stanton Glantz, de l'Université de Californie à San Francisco, a organisé une lettre faisant un certain nombre de critiques de la première lettre, en tentant de faire une critique scientifique sur l'e-cigarette.

De façon regrétable, plusieurs points soulevés dans cette lettre sont sans fondement scientifique et peuvent être trompeur pour les décideurs ou les non-spécialistes, s'ils la lise sans discernement. Le commentaire ci-dessous explique pourquoi les citations et les arguments utilisés ne prennent pas en compte un certain nombre de conclusions tirées de cette lettre.

En tant qu'autorité respectée, il est important que l'OMS et ses employés aient un point de vue impartial des preuves scientifiques présentées dans les articles sources. Le 26 Juin, nous avons de nouveau écrit à l'OMS un court commentaire scientifique afin d'identifier les erreurs d'interprétation de la lettre de M. Glantz, et afin d'expliquer pourquoi les citations et les arguments utilisés ne supportent pas les conclusions tirées. Le texte de la lettre est présenté ci-dessous.

__________________ le texte de la lettre du 26 juin ____________________

Commentaires à propos de la lettre demandant à l'OMS de traiter les cigarettes électroniques comme des produits du tabac ou des médicaments:

L'importance d'une présentation dépassionnée et de l'interprétation des preuves

A la suite de notre lettre à la Directrice générale de l'OMS du 26 mai 2014¹ le Pr Stanton Glantz a soumis une autre lettre («la lettre de Glantz»).² Alors que notre lettre présentait le cas plus général de la réduction du risque tabagique et les principes qui devraient servir l'approche politique des alternatives au tabagisme à faible risque, la lettre de Glantz ne porte que sur l'e-cigarette.

Avant de rentrer dans les détails, nous insistons sur le fait que nous maintenons que notre position sur la réduction du risque reste valide et pertinente, et que les auteurs de la lettre au Dr Chan maintiennent ce qu'ils ont déclaré. Nous espérons que l'OMS et les Parties de la Convention Cadre (CCLAT) répondront de même.

Quant aux détails, il est regrettable que la lettre de Glantz ne fait que reprendre les exemples de données scientifiques mal interprétées qui ont déjà été critiquées par nombre de chercheurs.^3,4 Nous pensons que les chercheurs ont l'obligation de présenter de la façon la plus objective possible les preuves scientifique et que les études citées doivent être pertinentes, correctement interprétées, et supportent les conclusions qui en sont tirées.

Ci-dessous, nous expliquons comment les conclusions présentées dans la lettre de Glantz ne correspondent pas aux conclusions des études citées.

1. Contrairement à l'impression donnée, les enquêtes ont montré que l'utilisation d'e-cigarettes par les non-fumeurs est négligeable et que la prévalence tabagique diminue chez les jeunes

La lettre dit “… une augmentation rapide de l'utilisation de l'e-cigarette chez les jeunes, y compris de façon inquiétante chez les jeunes n'ayant jamais fumé de cigarettes”. L'enquête du CDC (National Tobacco Youth Survey) est citée pour étayer cette déclaration.^5,6 En fait, le CDC dit “Entre 2011 et 2012, parmi tous les élèves de collèges et de lycées… l'utilisation courante d'e-cigarette a augmenté de 1,1% à 2,1% (p<0,05), et l'utilisation simultanée de cigarettes et d'e-cigarettes a augmenté, passant de 0,8% à 1,6% (p<0,05)”.⁶ Ainsi, la prévalence était en fait de 0,5% parmi les non-fumeurs dont certains ont certainement fumé précédemment et utilisent maintenant la e-cigarette à la place. De plus, l'utilisation courante était définie comme étant l'utilisation au cours des 30 derniers jours, mais pas l'utilisation régulière ou quotidienne.

La lettre fait aussi référence à une étude Coréenne, et déclare qu'elle a montré “une accélération rapide de l'utilisation d'e-cigarettes chez les jeunes”.⁷ En fait, l'étude a montré que “… 4,7% étaient des utilisateurs courants (dans les 30 derniers jours) d'e-cigarettes (3,6% d'utilisateurs de cigarettes et d'e-cigarettes et seulement 1,1% d'utilisateurs exclusifs d'e-cigarettes).” Ce pourcentage une fois de plus représentait “une quelconque utilisation au cours des 30 derniers jours”. Les auteurs de l'enquête Coréenne ont indiqué: “Il était rare pour les étudiants ayant arrêté de fumer d'utiliser régulièrement l'e-cigarette”.

Clairement il est important de continuer à surveiller l'évolution, mais des déclarations alarmistes à propos d'une augmentation dramatique de l'utilisation de l'e-cigarette ne sont basées sur aucunes données des enquêtes citées.

De plus, si les potentiels fumeurs ont utilisé des e-cigarettes plutôt que de fumer, cela représente clairement un gain pour la santé publique si pour cette raison ils n'ont pas commencé à fumer. A l'opposé, le problème le plus sérieux serait que l'e-cigarette mène au tabagisme par un effet de « porte d'entrée ». En fait le rapport du CDC déclare “…la prévalence de l'utilisation de produits du tabac parmi les collégiens et les lycéens était de 6,7% et 23,3%, respectivement”, alors que pour 2011 les estimations étaient de “7,5% pour les collégiens et de 24,3% pour les lycéens”.⁶ Donc, la prévalence du tabagisme diminue chez les jeunes américains.

2. L'hypothèse selon laquelle l'utilisation conjointe d'e-cigarettes et de cigarettes n'apporte aucun bénéfice de santé n'est pas validée par les preuves

Etablir le bénéfice ou les méfaits potentiels de l'utilisation conjointe dépend de l'estimation de l'absorption de substances toxiques comparée à ce qu'elle serait si les fumeurs n'utilisaient pas d'e-cigarettes. Les étude longitudinales sont essentielles pour contrôler que ce sont bien les fumeurs les plus dépendants qui essayent l'e-cigarette afin de réduire leur consommation (selon les données dont nous disposons à propos des substituts nicotiniques), et nous avons besoin de marqueurs biologiques de l'exposition aux substances toxiques afin de déterminer si l'utilisation d'e-cigarettes fait que les fumeurs fument de façon moins intensive. Ne pas reconnaître ce fait est une tromperie. De plus, il a été montré que l'utilisation conjointe de substituts nicotiniques et de tabac est liée à l'abstinence tabagique dans le futur.⁸ Des études avec suffisamment de puissance statistique doivent être réalisées avec l'e-cigarette avant que toute affirmation à propos de l'utilisation conjointe puisse être faite, dans un sens comme dans l'autre.

3. L'affirmation que les e-cigarettes minent les efforts d'arrêt n'est étayée par aucune preuve – ce qu'on observe est plutôt l'inverse

Le fait que la proportion d'utilisateurs d'e-cigarettes est plus important chez les fumeurs que chez les ex-fumeurs est utilisé dans la lettre pour étayer l'hypothèse que l'utilisation d'e-cigarettes inhibe les tentatives d'arrêt. Ceci est basé sur un raisonnement fallacieux et une incompréhension des probabilités conditionnelles. La proportion relative d'utilisateurs d'e-cigarettes chez les fumeurs et les ex-fumeurs dépend de nombreux facteurs, incluant les utilisateurs d'e-cigarettes qui arrêtent de fumer, puis consécutivement arrêtent l'e-cigarette, et les fumeurs qui l'utilisent juste pour réduire leur consommation de tabac.

Afin d'établir si l'utilisation conjointe d'e-cigarettes et de cigarettes de tabac a une influence sur l'arrêt du tabac nécessite une étude longitudinale au cours de laquelle les utilisateurs d'e-cigarettes au début de l'étude sont suivis afin de déterminer s'ils arrêtent de fumer, même lorsque des facteurs confondants sont pris en compte. Cela peut rester sous l'influence de facteurs non pris en compte, mais offre au moins une façon d'aborder la question. Cela nécessiterait aussi de comparer ce qui se passe avec les substituts nicotiniques, car il a été montré que l'utilisation de substituts nicotiniques tout en fumant prédit un arrêt du tabac dans le futur.

Une étude citée dans la lettre a suivi 949 fumeurs entre 2011 et 2012, et n'a trouvé aucune association entre l'utilisation d'e-cigarette (rapportée par 88 fumeurs) et l'arrêt du tabac.⁹ Cette étude n'a PAS trouvé que “les fumeurs qui ont utilisé des e-cigarettes avaient moins de chances d'arrêter le tabac”. La puissance statistique pour trouver une telle association, positive ou négative, était faible.

En ce qui concerne l'étude de Vickerman et coll.,¹⁰ qui est citée comme preuve que l'e-cigarette décourage les fumeurs d'arrêter, les auteurs ont insisté sur le point suivant: “Le récent article publié par le Dr Katrina Vickerman et ses collègues a été mal interprété par les nombreuses personnes qui ont écrit à son propos. Cette étude n'a jamais eu l'intention d'évaluer l'efficacité de l'e-cig comme moyen d'arrêter de fumer”.¹¹

De façon similaire aux autres citations utilisées dans cette partie de la lettre, l'étude de Popova et Ling n'a pas montré que les fumeurs avaient moins de chances d'arrêter avec l'e-cigarette.¹² Les auteurs déclarent eux-même: “Parce qu'il s'agit d'une étude transversale, nous n'avons pas pu déterminer si l'utilisation de produits alternatifs au tabagisme a conduit à l'arrêt du tabac, ou si ceux qui ont essayé d'arrêter de fumer — pour quelque raison que ce soit— ont utilisé des produits alternatifs au tabac”.

Les seules études qui ont été spécifiquement conçues pour déterminer l'efficacité des e-cigarettes dans l'arrêt du tabac ont été mentionnées dans la lettre, mais ont été minorées. L'étude ASCEND¹³ a été critiquée comme biaisée par rapport aux substituts nicotiniques parce que des bons de retrait dans les pharmacies ont été envoyés aux participants randomisés pour recevoir un patch de nicotine. Les auteurs ont expliqué qu'un tel biais était improbable parce que les analyses, tant selon le protocole qu'en intention de traiter, ont montré des résultats similaires, et que donc le fait que certains participants randomisés pour recevoir un patch ne se le sont pas procuré ne permet pas d'expliquer les résultats de l'étude. L'étude a montré qu'une e-cigarette de première génération (qui délivrait peu de nicotine) avait une efficacité similaire au patch dans l'aide à l'arrêt. En fait cette étude n'avait pas une puissance statistique suffisante pour détecter autre chose qu'une large différence d'efficacité.

Une étude réalisée par Brown et coll.¹⁴ a évalué l'efficacité réelle de l'e-cigarette comme aide à l'arrêt dans la population. L'étude a montré que les fumeurs utilisant l'e-cigarette pour arrêter de fumer étaient plus susceptibles de rapporter une abstinence continue que ceux qui utilisaient des substituts nicotiniques achetés sans ordonnance, ou ceux n'utilisant aucune aide pour arrêter de fumer. Les signataires de la lettre ont critiqué cette étude en déclarant que 80% des fumeurs ayant utilisé des e-cigarettes n'ont pas arrêté de fumer ; ils ont ajouté qu'aucune comparaison n'a été faite avec “l'utilisation de thérapies avec un suivi de qualité.”

L'arrêt sans aide donne en général un succès de moins de 5% à 12 mois. Le fait qu'une majorité de personnes qui utilise une méthode particulière d'arrêt sans succès a été utilisé par certains (sans doute en tant que sujet de polémique puisque la logique fait défaut) pour démontrer que la méthode est inefficace. La comparaison correcte, bien sûr, doit être faite par rapport à ceux ayant essayé d'arrêter sans aide. Par conséquent, le fait qu'une forte proportion de fumeurs qui utilisent les e-cigarettes pour arrêter de fumer ne parviennent pas à arrêter et continuent à utiliser l'e-cigarette n'a aucune incidence sur la question de savoir si elles aident à l'arrêt. Ce qu'il est nécessaire de comparer c'est le taux de succès chez ceux n'ayant pas utilisé l'e-cigarette, après ajustement en fonction des facteurs confondants. Donc, le fait que la majorité des fumeurs ne parvient pas à arrêter de fumer avec une méthode donnée ne signifie pas que la méthode n'améliore pas les taux de réussite.

Les auteurs de l'étude ont précisé qu'ils n'ont pas pu directement comparer les résultats de l'e-cigarette à l'aide à l'arrêt avec suivi car l'étude manquait de puissance statistique, mais ont indiqué qu'en moyenne les résultats sont meilleurs lorsque les fumeurs utilisent les services d'aide à l'arrêt disponibles au Royaume-Uni. La question critique est de savoir s'il y a des preuves que l'utilisation croissante d'e-cigarettes pour arrêter de fumer s'est faite au détriment de méthodes potentiellement plus efficaces, mais les données montrent que ce n'est pas le cas.

4. Ne pas quantifier le risque relatif par rapport au tabac crée une impression fausse chez les non-experts.

Il est trompeur de présenter les taux de substances toxiques présents dans la vapeur d'e-cigarette sans les comparer à ceux de la fumée de cigarettes. Ainsi, la lettre stipule que des nitrosamines sont présentes dans la vapeur d'e-cigarette, mais omet de dire que le niveau d'exposition quotidien est près de 1800 fois plus faible qu'avec des cigarettes de tabac.¹⁵ De même, la présence de métaux lourds¹⁶ est aussi indiquée d'une façon qui crée une impression trompeuse de risque. La pharmacopée américaine a établi des limites de sécurité pour l'exposition quotidienne aux métaux lourds lors de l'utilisation de médicaments inhalés.^15,17 En ce qui concerne le plomb et le nickel (Pb et Ni), l'estimation de l'exposition quotidienne par l'e-cigarette est 6 fois inférieure aux limites de sécurité, et pour le chrome (Cr) elle est 70 fois inférieure.

Des assomptions sont également faites à propos des particules de la vapeur. Pour les particules ultra-fines, aucune mention n'est faite de la composition de la matière particulaire. En fait, les particules de plus basse taille sont celles de la vapeur d'eau ¹⁸ qui ne comportent aucun risque pour la santé.

De façon similaire, il est trompeur de rapporter des cas d'empoisonnement accidentels sans les comparer avec d'autres substances et sans quantification.^19,20 Le nombre de cas est très faible comparé, par exemple, aux produits ménagers.²⁰

L'hypothèse de base de la réduction du risque n'est pas que les produits de nicotine de substitution soient inoffensifs, mais qu'ils offrent une réduction du risque d'au moins 95% par rapport à la cigarette, et offrent une alternative viable pour les fumeurs qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas cesser d'utiliser la nicotine. Le défi est de trouver un cadre approprié pour réaliser les possibles gains de santé publique, tout en gérant les risques résiduels.

En conclusion, nous sommes préoccupés par ce qui nous apparaît comme une tentative d'influencer la politique par des distorsions de la preuve. Nous comprenons bien que les signataires de la lettre de Glantz partagent nos inquiétudes concernant tout ce qui pourrait minimiser les efforts pour diminuer le fardeau que représentent les maladies et les morts prématurées dues au tabagisme, et nous devons travailler ensemble avec ce même but. Cependant, il est impératif que les scientifiques de renom accomplissent leur mission avec soin et fassent tous les efforts pour être objectif lors de la présentation et l'interprétation des preuves. Les décideurs politiques se doivent ensuite d'être critiques par rapport au raisonnement scientifique, qu'il soit présenté par les scientifiques, les activistes ou les groupes d'intérêt.

Références

1. Reducing the toll of death and disease from tobacco – tobacco harm reduction and the Framework Convention on Tobacco Control (FCTC). 2014. (http://ecigarette-research.com/WHO.pdf / http://jlhamzer.over-blog.com/2014/05/declaration-d-experts-en-science-de-la-nicotine-et-des-politiques-de-sante-publique.html).

2. Stanton Glantz et al. 129 public health and medical authorities from 31 countries write WHO DG Chan urging evidence-based approach to ecigs, 16 June 2014. https://tobacco.ucsf.edu/129-public-health-and-medical-authorities-31-countries-write-who-dg-chan-urging-evidence-based-appro#comments

3. See for example: Michael Siegel, Glantz review article is little more than an unscietific hatchet job on e-cigarettes, 14 May 2014 http://tobaccoanalysis.blogspot.be/2014/05/glantz-review-article-is-little-more.html and Clive Bates, Cease and desist: making false claims about the gateway effect, 13 March 2014 http://www.clivebates.com/?p=2053

4. For a direct response to Professor Glantz’s criticisms of our letter to Dr Chan, see Konstantinos Farsalinos. Abuse of evidence and argument: a response to Stanton Glantz' criticisms of an expert letter to WHO on tobacco harm reduction, 12 June 2014 http://www.ecigarette-research.com/web/index.php/2013-04-07-09-50-07/2014/166-glantz-response-cvd

5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tobacco product use among middle and high school students--United States, 2011 and 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62:893-897.

6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the field: electronic cigarette use among middle and high school students - United States, 2011-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62:729-730.

7. Lee S, Grana RA, Glantz SA. Electronic cigarette use among korean adolescents: a cross-sectional study of market penetration, dual use, and relationship to quit attempts and former smoking. J Adolesc Health 2014;54:684-690.

8. NICE. Tobacco: harm reduction approaches to smoking. National Institute for Health and Care Excellence, London, 2013.

9. Grana RA, Popova L, Ling PM. A longitudinal analysis of electronic cigarette use and smoking cessation. JAMA Intern Med 2014;174:812-813.

10. Vickerman KA, Carpenter KM, Altman T, Nash CM, Zbikowski SM. Use of electronic cigarettes among state tobacco cessation quitline callers. Nicotine Tob Res 2013;15:1787–1791.

11. Alere blog. E-Cigs: Are They A Problem Or A Solution? (http://blog.alerewellbeing.com/bid/288222/E-Cigs-Are-They-A-Problem-Or-A-Solution)

12. Popova L, Ling PM. Alternative tobacco product use and smoking cessation: a national study. Am J Public Health 2013;103:923–930.

13. Bullen C, Howe C, Laugesen M, McRobbie H, Parag V, Williman J, Walker N. Electronic cigarettes for smoking cessation: a randomised controlled trial. Lancet 2013;382:1629-1637.

14. Brown J, Beard E, Kotz D, Michie S, West R. Real-world effectiveness of e-cigarettes when used to aid smoking cessation: a cross-sectional population study. Addiction 2014. doi: 10.1111/add.12623.

15. Farsalinos KE, Polosa R. Safety evaluation and risk assessment of electronic cigarettes as tobacco cigarette substitutes: a systematic review. Ther Adv Drug Safety 2014;5:67-86.

16. Williams M, Villarreal A, Bozhilov K, Lin S, Talbot P. Metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette cartomizer fluid and aerosol. PLoS One 2013;8:e57987.

17. US Pharmacopeia. (2013) Elemental impurities limits. (http://www.usp.org/sites/default/files/usp_pdf/EN/USPNF/key-issues/c232_final.pdf).

18. Ogulei D, Hopke PK, Wallace LA. Analysis of indoor particle size distributions in an occupied townhouse using positive matrix factorization. Indoor Air 2006;16:204-215.

19. Chatham-Stephens K, Law R, Taylor E, Melstrom P, Bunnell R, Wang B, Apelberg B, Schier JG; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the field: calls to poison centers for exposures to electronic cigarettes--United States, September 2010-February 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:292-293.

20. Mowry JB, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Bailey JE, Ford M. 2012 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 30th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2013;51:949-1229.

Relue et approuvée par:

Note: ce commentaire est approuvé par l'ensemble des signataires originaux de notre lettre au Dr Chan du 26 mai qui ont été contactés et disponibles pour relire ce document au 28 juin (mise à jour). Se rapporter à la lettre originale pour les affiliations.

Dr Margaret Chan
Directrice Générale
Organisation Mondiale de la Santé

Avenue Appia 20
CH-1211 Genève 27

CC : Secrétariat de la CCLAT, Parties de la CCLAT, Bureaux régionaux de l'OMS

26 mai 2014

Réduire le nombre de décès et de maladies dus au tabagisme – La réduction du risque tabagique et la Convention cadre pour la lutte antitabac (CCLAT)

Chère Dr Chan,

Nous vous écrivons avant le début des importantes négociations sur les politiques de contrôle du tabac qui auront lieu plus tard cette année, lors de la sixième Conférence des Parties (CdP) de la CCLAT. Le travail de l'OMS et la CCLAT restent cruciaux dans la réduction du nombre intolérable de cancers, de maladies cardiovasculaires et de maladies respiratoires, causés par l'usage du tabac. Comme l'OMS l'a déclaré, le tabac causera au 21^ème siècle jusqu'à un milliard de décès prématurés et évitables. Un tel nombre de décès, de maladies et les souffrances qui les accompagnent, exigent que nous recherchions sans relâche toutes les manières pratiques, éthiques et légales possibles pour réduire ce fardeau.

Nous constatons avec inquiétude qu'une stratégie critique semble avoir été négligée ou même délibérément marginalisée dans les préparatifs de la CdP-6 de la CCLAT. Il s'agit de la stratégie de «réduction du risque tabagique» - l'idée que les 1,3 milliard de personnes qui fument actuellement pourraient faire beaucoup moins de mal à leur santé s'ils consommaient de la nicotine sous une forme à faible risque, non-combustible.

Nous savons depuis des années que les gens «fument pour la nicotine, mais meurent de la fumée» : la grande majorité des décès et des maladies attribuables au tabac proviennent de l'inhalation de particules de goudron et de gaz toxiques dans les poumons. Nous observons un rapide développement de produits à base de nicotine qui peuvent effectivement se substituer aux cigarettes, mais présentant des risques très faibles. Ce sont, par exemple, les e-cigarettes et d'autres produits vaporisés, du tabac non fumé à faible contenu en nitrosamines, comme le snus, et d'autres produits non combustibles à faible risque à base de nicotine ou de tabac, qui peuvent devenir des alternatives viables au tabagisme dans l'avenir. Pris ensemble, ces produits de réduction du risque pourraient jouer un rôle important pour atteindre les objectifs de 2025 de l'ONU concernant les maladies non transmissibles (MNT), en faisant baisser la prévalence tabagique et la consommation de cigarettes. En effet, il est difficile d'imaginer des réductions importantes des maladies non transmissibles liées au tabac sans la contribution de la stratégie de réduction du risque tabagique. Même si la plupart d'entre nous préfèreraient que les gens arrêtent de fumer et d'utiliser de la nicotine, l'expérience montre que de nombreux fumeurs ne peuvent pas ou ne veulent pas renoncer à la nicotine et continueront à fumer s'il n'y a pas d'alternative plus sûre disponible qui soit acceptable pour eux.

Nous suggérons respectueusement que les principes suivants devraient sous-tendre l'approche de santé publique de la réduction du risque tabagique, sous l'impulsion de l'OMS:

1. La réduction du risque tabagique fait partie de la solution et non du problème. Elle pourrait apporter une contribution significative à la réduction du fardeau mondial que représentent les maladies non transmissibles causées par le tabagisme, et le faire beaucoup plus rapidement que les stratégies classiques. Si les instances régulatrices traitent les produits à base de nicotine à faible risque de la même manière que les produits du tabac traditionnels, et cherchent à réduire leur utilisation sans reconnaissance de leur potentiel en tant qu'alternative à faible risque au tabagisme, elles les définissent incorrectement comme une partie du problème.

2. Les politiques de réduction du risque tabagique doivent être proportionnelles au risque et fondées sur les preuves, et tenir compte de la réduction importante de risque qui est obtenue lorsqu'un fumeur passe à un produit à base de nicotine à faible risque. La règlementation doit être proportionnée et équilibrée pour exploiter les bénéfices considérables pour la santé, tout en gérant les risques résiduels. L'architecture de la CCLAT n'est actuellement pas bien adaptée à cet effet.

3. Par mesure de précaution, les instances régulatrices devraient éviter de soutenir les mesures qui pourraient avoir l'effet pervers de prolonger la consommation de cigarettes. Les politiques qui sont excessivement restrictives ou contraignantes pour les produits à faible risque peuvent avoir pour conséquence involontaire de protéger les cigarettes de la concurrence des alternatives moins dangereuses, et par là même de causer des dommages. Toute politique relative aux produits à faible risque, c’est-à-dire les produits non combustibles à base de nicotine, doit être évaluée pour ce potentiel effet pervers.

4. Les objectifs et les indicateurs de réduction de la consommation de tabac devraient être ciblés afin d'atteindre le but ultime de réduire les maladies et les morts prématurées, sans se focaliser sur l'utilisation de la nicotine en soi, et donc se concentrer principalement sur la réduction du tabagisme. Lors de la conception des objectifs du cadre des Maladies Non Transmissibles (MNT) ou sur les Objectifs de Développement Durable, il serait contre-productif et potentiellement dangereux d'inclure les produits à base de nicotine à faible risque, telles que les e-cigarettes, au sein de ces objectifs. Au contraire, ces produits devraient avoir un rôle important dans la réalisation de ces objectifs.

5. La réduction du risque tabagique est fortement compatible avec les bonnes politiques et pratiques de santé publique, et il serait contraire à l'éthique et nuisible d'empêcher les fumeurs de passer à des produits de réduction du risque. Comme la Charte d'Ottawa de l'OMS l’affirme: «la promotion de la santé est le processus qui permet aux personnes de mieux contrôler et d’améliorer leur santé". La réduction du risque tabagique permet aux fumeurs de contrôler les risques associés à la prise de nicotine et de la réduire à des niveaux très faibles ou négligeables.

6. Il est contre-productif d'interdire la publicité pour les e-cigarettes et pour les autres alternatives au tabagisme à faible risque. Le cas de l'interdiction de la publicité du tabac repose sur les méfaits que le tabac provoque, mais aucun argument de ce type ne peut s'appliquer, par exemple aux e-cigarettes, qui sont beaucoup plus susceptibles de réduire les dommages par la réduction du tabagisme. Le contrôle de la publicité visant les non-fumeurs, et en particulier les jeunes est certainement justifiée, mais une interdiction totale aurait de nombreux effets négatifs, y compris la protection du marché de la cigarette et le soutien implicite pour les compagnies de tabac. Il est possible de cibler la publicité vers les fumeurs, pour qui les avantages sont potentiellement énormes et les risques minimes. Il est inapproprié d'appliquer l'article 13 de la CCLAT (publicité sur le tabac, promotion et parrainage) à ces produits.

7. Il est inapproprié d'appliquer aux produits vaporisés la législation visant à protéger les personnes ou les travailleurs contre la fumée de tabac. Il n'existe aucune preuve à l'heure actuelle de risque significatif pour la santé de la vapeur émise par les e-cigarettes. Les décisions quant à savoir s'il est permis ou interdit d'utiliser une e-cigarette dans un espace particulier devraient incomber aux propriétaires ou exploitants de ces espaces publics, qui peuvent prendre un large éventail de facteurs en compte. L'article 8 de la CCLAT (Protection contre l'exposition à la fumée de tabac) ne doit pas être appliqué à ces produits.

8. Le régime fiscal pour les produits à base de nicotine doit tenir compte du risque, et être organisé pour inciter les utilisateurs à basculer du tabagisme vers les produits à faible risque. Une taxation excessive des produits à faible risque par rapport au tabac fumé dissuaderait les fumeurs de les essayer et causerait plus de tabagisme et de mal qu'une taxation raisonnable.

9. L'OMS et les gouvernements nationaux devraient adopter une vision objective des arguments scientifiques, et ne pas accepter ou promouvoir les interprétations erronées des données diffusées par les média ou certains activistes. Par exemple, on a fait grand cas de «l’effet de passerelle», dans lequel l'utilisation de produits à faible risque pourrait, dit-on, amener à utiliser des produits fumés à haut risque. Nous ne sommes au courant d'aucune preuve crédible qui soutiendrait cette hypothèse. En effet, des arguments similaires ont été faits sur l'utilisation de tabac sans fumée en Scandinavie, mais la preuve est désormais faite que ce type de produit a apporté une contribution significative à la réduction de la prévalence tabagique et des maladies liées au tabac, en particulier chez les hommes.

10. L'OMS et les Parties de la Convention cadre doivent se baser sur des évaluations scientifiques et politiques objectives, dans une perspective internationale. Le Groupe d'étude de l'OMS sur la réglementation des produits du tabac (TobReg) a produit une série de rapports d'experts de haute qualité entre 2005 et 2010. Ce comité devrait être composé d'experts de renommée mondiale et chargé de fournir d'autres conseils indépendants de haute qualité à l'OMS et aux Parties, sur les questions soulevées ci-dessus.

Le potentiel de ces produits de réduire le risque tabagique, afin de réduire le fardeau des maladies dues au tabagisme, est très grand, et ces produits pourraient être parmi les innovations les plus importantes du 21ème siècle en matière de santé– pouvant peut-être sauver des centaines de millions de vies. L'envie de les contrôler et de les supprimer, en tant que produits du tabac, devrait être réfrénée, et une réglementation adaptée à leur usage et conçue pour libérer leur potentiel devrait être défendue par l'OMS. Nous sommes profondément préoccupés par le fait que la classification de ces produits en tant que produits du tabac, et leur inclusion dans la Convention cadre, puisse faire plus de mal que de bien, et entraver les efforts visant à atteindre les objectifs de réduction des maladies non transmissibles, pour lesquels nous sommes tous engagés. Nous espérons que, sous votre direction, l'OMS et la CCLAT seront à l'avant-garde scientifique, qu'ils adopteront une politique contre le tabac efficace et éthique, incluant la réduction du risque tabagique.

Nous vous serions reconnaissants de bien vouloir nous adresser votre réaction à ces propositions.
 

Cordialement,

Signataires de cette déclaration au 26 mai 2014

Professor David Abrams
Professor of Health Behavior and Society.
The Johns Hopkins Bloomberg School of
Public Health. Maryland. USA.
Professor of Oncology (adjunct).
Georgetown University Medical Center,
Lombardi Comprehensive Cancer Center.
Washington DC.
United States of America

Professor Tony Axéll
Emeritus Professor Geriatric Dentistry
Consultant in Oral Medicine
Sweden

Professor Pierre Bartsch
Respiratory physician,
Faculty of Medicine
University of Liège
Belgium

Professor Linda Bauld
Professor of Health Policy
Director of the Institute for Social Marketing
Deputy Director, UK Centre for Tobacco
and Alcohol Studies
University of Stirling
United Kingdom

Professor Ron Borland
Nigel Gray Distinguished Fellow in Cancer
Prevention at Cancer Council Victoria
Professorial Fellow School of Population
Health and Department of Information
Systems
University of Melbourne,
Australia

Professor John Britton
Professor of Epidemiology;
Director, UK Centre for Tobacco & Alcohol
Studies,
Faculty of Medicine & Health Sciences
University of Nottingham,
United Kingdom

Associate Professor Chris Bullen
Director, National Institute for Health
Innovation
School of Population Health,
University of Auckland,
New Zealand

Professor Emeritus André Castonguay
Faculty of Pharmacy
Université Laval,
Quebec,
Canada.

Dr Lynne Dawkins
Senior Lecturer in Psychology,
Co-ordinator: Drugs and Addictive
Behaviours Research Group
School of Psychology,
University of East London,
United Kingdom

Professor Ernest Drucker
Professor Emeritus
Department of Family and Social Medicine,
Montefiore Medical Center/Albert Einstein
College of Medicine
Mailman School of Public Health
Columbia University
United States of America

Professor Jean François Etter
Associate Professor
Institut de santé globale,
Faculté de médecine,
Université de Genève,
Switzerland

Dr Karl Fagerström
President, Fagerström Consulting AB,
Vaxholm,
Sweden

Dr Konstantinos Farsalinos
Researcher, Onassis Cardiac Surgery
Center, Athens, Greece
Researcher, University Hospital
Gathuisberg, Leuven,
Belgium

Professor Antoine Flahault
Directeur de l'Institut de Santé Globale
Faculté de Médecine, Université de
Genève, Suisse/ Institute of Global Health,
University of Geneva, Switzerland
Professor of Public Health at the Faculté
de Médecine, Université Paris Descartes,
Sorbonne Paris Cité,
France

Dr Coral Gartner
Senior Research Fellow
University of Queensland Centre for
Clinical Research
The University of Queensland,
Australia

Dr Guillermo González
Psychiatrist
Comisión de Rehabilitación en Enfermedad
Mental Grave
Clínica San Miguel
Madrid,
Spain

Dr Nigel Gray
Member of Special Advisory Committee on
Tobacco Regulation of the World Health
Organization
Honorary Senior Associate
Cancer Council Victoria
Australia

Professor Peter Hajek
Professor of Clinical Psychology and
Director, Health and Lifestyle Research
Unit
UK Centre for Tobacco and Alcohol
Studies
Wolfson Institute of Preventive Medicine,
Barts and The London School of Medicine
and Dentistry Queen Mary University of
London,
United Kingdom

Professor Wayne Hall
Director and Inaugural Chair, Centre for
Youth Substance Abuse Research
University of Queensland
Australia

Professor John Hughes
Professor of Psychology, Psychiatry and
Family Practice
University of Vermont
United States of America

Professor Martin Jarvis
Emeritus Professor of Health Psychology
Department of Epidemiology & Public
Health
University College London,
United Kingdom

Professor Didier Jayle
Professeur d’addictologie
Conservatoire National des Arts et Métiers
Paris,
France

Dr Martin Juneau
Directeur, Direction de la Prévention
Institut de Cardiologie de Montréal
Professeur Titulaire de Clinique
Faculté de Médecine,
Université de Montréal,
Canada

Dr Michel Kazatchkine
Member of the Global Commission on Drug
Policy
Senior fellow, Global Health Program,
Graduate institute, Geneva,
Switzerland

Professor Demetrios Kouretas
School of Health Sciences and Vice Rector
University of Thessaly,
Greece

Professor Lynn Kozlowski
Dean, School of Public Health and Health
Professions,
Professor of Community Health and Health
Behavior,
University at Buffalo,
State University of New York,
United States of America

Professor Eva Králíková
Institute of Hygiene and Epidemiology
Centre for Tobacco-Dependence
First Faculty of Medicine
Charles University in Prague and General
University Hospital in Prague,
Czech Republic

Professor Michael Kunze
Head of the Institute for Social Medicine
Medical University of Vienna,
Austria

Dr Murray Laugesen
Director
Health New Zealand, Lyttelton,
Christchurch,
New Zealand

Dr Jacques Le Houezec
Consultant in Public Health, Tobacco
dependence,
Rennes,
France
Honorary Lecturer, UK Centre for Tobacco
Control Studies,
University of Nottingham,
United Kingdom

Dr Kgosi Letlape
President of the Africa Medical Association
Former President of the World Medical
Association
Former Chairman of Council of the South
African Medical Association
South Africa

Dr Karl Erik Lund
Research director
Norwegian Institute for Alcohol and Drug
Research,
Oslo,
Norway

Dr Gérard Mathern
Président de l'Institut Rhône-Alpes de
Tabacologie
Saint-Chamond,
France

Professor Richard Mattick
NHMRC Principal Research Fellow
Immediate Past Director NDARC (2001-
2009)
National Drug and Alcohol Research
Centre (NDARC)
Faculty of Medicine
The University of New South Wales,
Australia

Professor Ann McNeill
Professor of Tobacco Addiction
Deputy Director, UK Centre for Tobacco
and Alcohol Studies
National Addiction Centre
Institute of Psychiatry
King's College London,
United Kingdom

Dr Hayden McRobbie
Reader in Public Health Interventions,
Wolfson Institute of Preventive Medicine,
Queen Mary University of London,
United Kingdom

Dr Anders Milton
Former President of the Swedish Red Cross
Former President and Secretary of the
Swedish Medical Association
Former Chairman of the World Medical
Association
Owner & Principal Milton Consulting,
Sweden

Professor Marcus Munafò
Professor of Biological Psychology
MRC Integrative Epidemiology Unit at the
University of Bristol
UK Centre for Tobacco and Alcohol Studies
School of Experimental Psychology
University of Bristol,
United Kingdom

Professor David Nutt
Chair of the Independent Scientific
Committee on Drugs (UK)
Edmund J Safra Professor of
Neuropsychopharmacology
Head of the Department of
Neuropsychopharmacology and Molecular
Imaging
Imperial College London,
United Kingdom

Dr Gaston Ostiguy
Professeur agrégé
Directeur de la Clinique de cessation
tabagique
Centre universitaire de santé McGill
(CUSM)
Institut thoracique de Montréal,
Canada

Professor Riccardo Polosa
Director of the Institute for Internal
Medicine and Clinical Immunology,
University of Catania,
Italy.

Dr Lars Ramström
Director
Institute for Tobacco Studies
Täby,
Sweden

Dr Martin Raw
Special Lecturer
UK Centre for Tobacco and Alcohol
Studies
Division of Epidemiology and Public Health
University of Nottingham,
United Kingdom

Professor Andrzej Sobczak
Department of General and Inorganic
Chemistry,
Faculty of Pharmacy and Laboratory
Medicine,
Medical University of Silesia, Katowice,
Poland
Institute of Occupational Medicine and
Environmental Health
Sosnowiec,
Poland

Professor Gerry Stimson
Emeritus Professor, Imperial College
London;
Visiting Professor, London School of
Hygiene and Tropical Medicine
United Kingdom

Professor Tim Stockwell
Director, Centre for Addictions Research of BC
Professor, Department of Psychology
University of Victoria, British Columbia,
Canada

Professor David Sweanor
Adjunct Professor, Faculty of Law,
University of Ottawa
Special Lecturer, Division of Epidemiology
and Public Health,
University of Nottingham,
United Kingdom

Professor Umberto Tirelli
Director Department of Medical Oncology
National Cancer Institute of Aviano
Italy

Professor Umberto Veronesi
Scientific Director
IEO Istituto Europeo di Oncologia
Former Minister of Health,
Italy

Professor Kenneth Warner
Avedis Donabedian Distinguished
University Professor of Public Health
Professor, Health Management & Policy
School of Public Health
University of Michigan
United States of America

Professor Robert West
Professor of Health Psychology and
Director of Tobacco Studies
Health Behaviour Research Centre,
Department of Epidemiology & Public
Health,
University College London
United Kingdom

Professor Dan Xiao
Director of Department Epidemiology
WHO Collaborating Center for Tobacco or
Health
Beijing Institute of Respiratory Medicine,
Beijing Chao-Yang Hospital,
China

Dr Derek Yach
Former Executive Director, Non-
Communicable Diseases
Former Head of Tobacco Free Initiative,
World Health Organisation (1995-2004)
Senior Vice President Vitality Group plc
Director, Vitality Institute for Health
Promotion
United States of America