Le rapport du Surgeon General, l'autorité américaine en termes de santé, vient juste d'être publié et fait les gros titres dans la presse mondiale. C'est son côté volontairement alarmiste qui en fait un sujet de choix pour les journalistes. Pourtant en y regardant de plus près, on voit très vite la supercherie consistant à diaboliser une fois de plus la nicotine et la vape.

Ce qui n'est pas dit dans la campagne de communication à propos du rapport

Premièrement, le rapport omet ou essaye d'occulter la comparaison de la vape et du tabagisme des jeunes. C'est le cas si l'on ne consulte que le résumé et non pas le rapport complet. La plupart des graphiques mis en avant concerne uniquement l'utilisation de la vape. Mais page 51 et 52 du rapport on trouve les deux graphiques suivants où l'on peut voir qu'en seulement 2 ans (2013 vs. 2015) le tabagisme des jeunes (ceux n'utilisant que des cigarettes =  Combustible only en vert sur le graphique) a été divisé par deux.

Aller dire, comme la plupart des titres de presse l'on fait, que la vape est un danger majeur de santé publique pour les jeunes est donc soit un manque flagrant d'investigation (on fait une fois de plus du copié-collé, sans se poser de questions...), soit une volonté de nuire. Et de la part du Surgeon General américain, c'est un scandaleux mensonge, dont l'effet pourrait être une catastrophe sanitaire sans égal dans l'histoire. Si l'utilisation de la vape est réduite chez les jeunes suite à la nouvelle réglementation américaine, leur tabagisme va reprendre et les conséquences à long terme seront catastrophiques. Cette politique ne fait que favoriser ce qu'elle prétend combattre : le tabagisme et la consommation de cigarettes, mode de consommation le plus dangereux du tabac du fait de la combustion (par rapport au tabac non fumé par exemple comme le snus). Il ne faut pas oublier que ce qui tue dans le tabagisme c'est d'inhaler de la fumée (de quelque végétal que ce soit), et non pas la nicotine.

La diabolisation de la nicotine

Une fois de plus c'est la nicotine qui est diabolisée. La majorité des effets négatifs sur la santé rapportés est liée à la consommation de cigarettes, pas à celle de nicotine. Aucun des effets mis en avant pour volontairement dramatiser le rapport n'ont été observés avec les substituts nicotiniques (comme pour la femme enceinte et le foetus) ou même le snus (tabac non fumé suédois). Nous avons plus de 30 ans de recul sur les données pour ces produits.

Il est aussi mentionné la très forte puissance addictive de la nicotine, mais le rapport omet de dire que ce n'est le cas que lorsque la nicotine est fumée et donc accompagnée de nombreuses autres substances qui renforcent cette dépendance (substances IMAO de la fumée ayant des propriété antidépressives, acétaldéhyde, menthol facilitant l'inhalation présent dans toutes les cigarettes, pas seulement celles dites mentholées...). Les enquêtes chez les vapoteurs montrent toutes une réduction progressive de la dose de nicotine utilisée et surtout une dépendance beaucoup moins forte, de l'ordre de celle observée pour la caféine. Il est donc mensonger de dire que la nicotine est aussi addictive que la cocaïne ou l'héroïne, sans mentionner que cela n'est le cas que lorsque qu'elle est fumée.

La vape est certes une inhalation de nicotine, mais d'une part elle n'est pas accompagnée par les substances de la fumée de tabac, et d'autre part son absorption est plus lente qu'avec la cigarette, car la vapeur est un véhicule plus lent que la fumée de tabac (dans la fumée de tabac la nicotine est principalement transportée sur les gouttelettes de goudrons, absentes de la vapeur). Ces données sont faussées lorsque l'on observe seulement les concentrations de nicotine dans le sang veineux, comme c'est presque toujours le cas dans les études pharmacocinétiques. Lorsque l'on regarde dans le sang artériel, celui qui va directement au cerveau, les concentrations de nicotine suite à la consommation d'une cigarette sont 6 à 10 fois supérieures à celles mesurées au niveaux veineux, et atteignent leur pic bien plus tôt (en quelques 10 à 20 secondes, alors qu'au niveau veineux le pic n'apparaît qu'à 5 minutes). C'est aussi un facteur très important dans la capacité d'une drogue à être addictive (c'est pour cela que le crack est plus addictif que la cocaïne sniffée ou même injectée).

En conclusion

Ce rapport est une entreprise de désinformation qui rappelle largement celui de l'OMS (voir leur récente position après la CoP7 de novembre 2016), qui pourrait avoir des conséquences désastreuses sur la mortalité à venir due au tabagisme. La vape est une technologie de rupture qui est la meilleure chance que nous ayons pour faire disparaitre le tabagisme. Aller à l'encontre de son développement est criminel. Espérons que les autorités sanitaires de tous les pays se ressaisissent rapidement pour éviter le milliard de morts anticipé par l'OMS pour le 21ème siècle si l'on n'enraye pas le tabagisme.

Rappel

Au mois de janvier, une Lettre publiée dans le NEJM a provoqué une réaction démesurée dans la presse. Il faut rappeler, qu'une Lettre est d'un format très court, au contraire d'un article scientifique, et ne permet pas de détailler la méthodologie utilisée. Or, c'est bien là le problème.

Comme le rappelait à l'époque le Dr Farsalinos : "Selon les renseignements donnés par l'auteur dans un échange de courriels, l'atomiseur avait une résistance de 2,1 Ohm. Cela signifie qu'à 3,3 volts, la puissance délivrée était d'environ 5,5 watts, et qu'à 5 volts elle était de 12 watts. Il est plus qu'évident que les résultats montrant des niveaux très élevés de formaldéhyde sont le résultat d'une surchauffe. Le manque d'expérience sur les e-cigarettes, et aucun contact avec les utilisateurs peuvent entraîner de telles résultats erronés et irréalistes, ce qui peut créer la confusion et la désinformation, tant dans la communauté scientifique, que chez les utilisateurs et les utilisateurs potentiels d'e-cigarette. Enfin, il est extrêmement important que chaque étude évaluant la chimie de la vapeur d'e-cigarette se doit de mentionner en détail l'équipement utilisé."

Le Dr Farsalinos a donc réalisé une autre étude afin de démontrer que les conditions utilisées dans l'étude américaine n'étaient pas réalistes.

L'article sera disponible gratuitement pendant 1 mois sur le site d'Addiction.

Les aldéhydes (dont fait partie le formaldéhyde) sont émis dans la vapeur de vaporisateur personnel (VP) lorsque le liquide subit une dégradation due à une trop forte température. Cependant, ce phénomène est connu de tous les vapeurs sous le nom de "dry hit" ou "dry puff" (bouffée sèche), et bien évidemment dès qu'ils le détectent, ils n'inhalent pas cette bouffée (ce que visiblement les auteurs de la Lettre au NEJM ignoraient). Ce phénomène se produit lorsque la résistance (coil) n'est pas suffisamment alimentée en liquide, ce qui provoque une surchauffe de la résistance (ou encore lorsque le flux d'air est insuffisant).

Afin de démontrer ce phénomène, le Dr Farsalinos a réalisé une étude avec deux conditions d'alimentation de la résistance en liquide, et à 4 puissances (Watts) différentes. Pour cela il a monté un Kayfun Lite plus, avec soit 2 mèches (wick) de silica de 3 mm (A1), soit 1 seule mèche (A2), le premier (A1) étant censé délivrer plus de liquide à la résistance, et donc moins susceptible de produire de "dry hit" à forte puissance. L'atomiseur A2 représente le type d'atomiseurs courants du marché, tels que ceux utilisés dans l'étude américaine. Les atomiseurs ont été testés sur une Hana Modz DNA 40 a 4 niveaux de puissance: 6,5 W, 7,5 W, 9 W et 10 W. Le liquide utilisé était constitué de 45% de PG, 45% de VG, 8% d'eau et 2% de nicotine (20 mg/ml). Ce choix de liquide a été fait, car selon une étude, il est susceptible de produire plus d'aldéhydes que du 100% PG ou 100% VG (Kosmider, L., Sobczak, A., Fik, M., Knysak, J., Zaciera, M., Kurek, J. et al. Carbonyl compounds in electronic cigarette vapors: effects of nicotine solvent and battery output voltage. Nicotine Tob Res 2014; 16: 1319-1326.).

Mais d'abord, demander aux intéressés !

Avant de commencer l'étude des émissions dans la vapeur, le Dr Farsalinos a demandé à 7 vapeurs confirmés de prendre 4 bouffées de 4 s toutes les 30 s, sur chaque atomiseur, aux 4 niveaux de puissances étudiés. Ils ont tous rapporté un phénomène de "dry hit" avec l'atomiseur A2 à 9 W et 10 W (mais pas à puissance plus faible), mais aucun avec l'atomiseur A1 quelle que soit la puissance.

Puis des mesures on été réalisées avec une machine à vaper. Trois séries de 60 bouffées ont été analysées séparément. Les analyses de la vapeur sont les suivantes (notez que les valeurs présentées pour la vapeur correspondent à 10 bouffées):

La plupart des études précédentes n'ont pas contrôlé ces facteurs importants.

C'est la première étude qui quantifie les émissions d'aldéhydes à différentes puissances (W) dans des conditions normales et de "dry hit", déterminées à l'avance par des vapeurs confirmés. Elle démontre qu'il est effectivement possible de générer des émissions d'aldéhydes avec le VP, mais que cela ne se produit que dans les conditions de "dry hit". Au contraire, en conditions d'utilisation normale (avec une alimentation en liquide et en air correcte), les émissions d'aldéhydes sont minimes, même à des puissances élevées, et bien inférieures à celles de la fumée de cigarette.

Les nouvelles générations de batteries ou de Mods peuvent être utilisées à de fortes puissances, et sont recherchées par les vapeurs confirmés, mais elles sont en général associées à des atomiseurs qui ont la capacité d'apporter suffisamment de liquide à la mèche. Il n'existe donc pas de puissance absolue au-delà de laquelle les conditions de surchauffe se produisent [ndlr: cela va rassurer les chasseurs de clouds et ceux qui utilisent des drippers]. Il suffit d'adapter le bon atomiseur sur la bonne batterie ou le bon Mod.

Ce que cette étude montre aussi, c'est qu'il n'est pas possible de faire des mesures d'émissions dans la vapeur de VP, sans auparavant faire tester les conditions employées par des utilisateurs. Cela vaut aussi pour la durée des bouffées, ou l'intervalle entre deux bouffées.

Toujours, demander aux intéressés !

Les chercheurs qui font se genre d'études ne sont pas tous des experts de la vape, et c'est bien ce qu'on leur reproche. Avant de se lancer dans ces études, il faut savoir de quoi l'on parle et connaître le matériel. En particulier, il est absurde de ne tenir compte que du voltage délivré par le VP. L'énergie délivrée à une résistance s'exprime en Joule (J), et est définie par la puissance (W) multiplié par le temps (s) (E=J x s). La puissance (W) est définie par le voltage au carré divisé par la résistance (Ohms) ou V²/R. Beaucoup d'études se sont limitées à rapporter uniquement le voltage (comme l'étude américaine citée au début de ce post), alors qu'il faudrait présenter la puissance (W), car cela tient compte de la valeur de la résistance, ainsi que la durée de la bouffée (ce qui permet de calculer l'énergie délivrée en Joule).

[ndlr: Il est à noter, qu'une nouvelle génération de Mods (sous format box électronique) est en train de voir le jour, elles permettent de contrôler et de limiter la température atteinte par la résistance, et permettrons d'éviter ce phénomène de "dry hit".]

Voilà qui devrait rassurer les utilisateurs et les autorités

Il ne s'agit pas de dire que le risque de vaper est nul, mais qu'il est minime. Selon une étude récente sur l'exposition au formaldéhyde dans l'air ambiant, il a été déterminé qu'une limite de 0.1 ppm (125 µg/m³) protège même les personnes les plus susceptibles, tant des effets irritants que d'un quelconque risque de cancer (Golden, R. Identifying an indoor air exposure limit for formaldehyde considering both irritation and cancer hazards. Crit Rev Toxicol 2011; 41: 672-721.). Considérant un volume respiratoire quotidien d'environ 20 m³ d'air, cette limite de 0.1 ppm représente l'équivalent de plus de 2500 bouffées* par jour [ndlr: soit 4 à 10 fois le nombre de bouffées prises par un vapeur quotidiennement]. De même, l'OMS préconise une limite pour le formaldéhyde de 80 ppb (100 µg/mL), ce qui représente une exposition quotidienne équivalente à plus de 2000 bouffées*. Pour les autres aldéhydes, les limites acceptables sont moins claires, et diffèrent selon les organisations. Il existe donc peut-être un risque résiduel à l'exposition aux aldéhydes associée à l'utilisation du VP, mais dans tous les cas ce risque est minuscule comparé à celui de la cigarette.

La conclusion du Dr Farsalinos, est qu'il peut effectivement se produire des émissions d'aldéhydes dans un VP, mais seulement dans les conditions de "dry hit", et que les utilisateurs connaissent bien ce phénomène et n'y sont donc pas exposés lors d'une utilisation normale de leur matériel, même lorsqu'ils utilisent des VP de dernières générations pouvant délivrer de forte puissances.

* les valeurs de formaldéhyde retrouvées dans le tableau correspondent à 10 bouffées, donc dans 1 bouffée il y a moins de 1 µg de formaldéhyde dans les conditions normales d'utilisation.

Mise à jour du 8 décembre (voir * ci-dessous)

Jeudi 27 novembre, toute la presse mondiale s'est fait l'écho d'une soi-disant étude japonaise montrant des taux de formaldéhyde dans la vapeur de cigarette électronique 10 fois supérieurs à ceux retrouvés dans la fumée de cigarette.

Et tout le monde de tirer à boulets rouges sur le vaporisateur de nicotine avec des titres mensongers du type "La cigarette électronique est, elle aussi, cancérigène" ou "Les cigarettes électroniques plus cancérigènes que le tabac?".

Tous reprennent en chœur une dépêche de l'AFP. Sans prendre le temps bien sûr d'aller se renseigner sur l'étude en question.

Pourtant le même jour, le Dr Farsalinos, qui est l'Editeur invité d'un numéro spécial sur la cigarette électronique dans cette revue scientifique, fait une analyse critique de cette étude et rapporte les propos qu'il a échangé avec le Pr Kunugita, l'un des auteurs de l'étude, et qui a rédigé un rapport pour le Ministère de la santé japonais. C'est suite à la remise de ce rapport que le Pr Kunugita a donné une interview où il a mentionné "In one brand of e-cigarette the team found more than 10 times the level of carcinogens contained in one regular cigarette" ["dans une marque de e-cigarettes l'équipe a trouvé des niveaux de carcinogènes 10 fois supérieurs à ceux contenus dans une cigarette normale"].

Alors que tout le monde reprend en chœur le mot "carcinogènes" au pluriel, l'interview ne mentionne que le formaldéhyde (qui est une substance à laquelle tout le monde d'ailleurs est exposé, car c'est un polluant courant dans les habitations). Lorsque l'on analyse l'étude japonaise citée plus haut, on trouve en fait une moyenne de 4.2 µg de formaldéhyde pour 10 bouffées, et sur 13 marques testées, celle produisant le plus de formaldéhyde a donné une valeur de 34 µg/10 bouffées. Cependant, l'étude n'a pas comparé ces taux avec ceux de la cigarette de tabac. Le Dr Farsalinos l'a fait dans sa critique. Il se rapporte à une étude canadienne de 2008 qui a montré un taux moyen de 200 µg par cigarette (voir le tableau ci-dessous). Soit 50 fois plus que la moyenne des 13 marques de cigarettes électroniques testées dans l'étude japonaise, et au pire, 6 fois plus que celle ayant produit la plus grande quantité (34 µg/10 bouffées). Il faut noter aussi, que la fumée secondaire d'une cigarette (celle impliquée dans le tabagisme passif, et qui n'existe pas pour le vaporisateur de nicotine) produit plus de 800 µg de formaldéhyde!

En tout état de cause, il n'est pas scientifiquement valide de prendre une valeur parmi les 13 et d'accuser l'ensemble des produits testés (c'est pourtant ce qu'avait fait sans vergogne 60 millions de consommateurs en 2013, et qui lui avait valu une critique acerbe de la part des scientifiques).

Mais en fait, le Dr Farsalinos rapporte d'autres propos du Pr Kunugita qui ont été repris dans le communiqué de presse de l'AFP. Son équipe de recherche a testé d'autres produits et il semble qu'ils aient trouvé une valeur 10 fois supérieure (1600 µg/15 bouffées) avec une autre marque de e-cigarettes, et c'est cela qui a été repris. Cependant, ces données ne sont publiées nul part, donc non évaluée, vérifiée et confirmée par d'autres experts, comme ce doit être le cas pour toute publication scientifique.

Il est évident, que se focaliser sur une substance parmis les dizaines de carcinogènes présents dans la fumée de tabac n'est rien d'autre que de la désinformation. Comme le souligne le Dr Farsalinos, même si la vapeur de cigarette électronique contenait des quantités similaires ou supérieures de formaldéhyde par rapport à une cigarette de tabac, elle ne contient ni monoxyde de carbone (CO), ni particules fines solides, ni gaz oxydants, ni la majorité des autres substances toxiques de la fumée de tabac. Cela fait que même si le risque résiduel du vaporisateur de nicotine n'est pas nul (le risque zéro n'existe pas d'ailleurs), il est considérablement moindre (de plusieurs ordres de grandeur) que le risque tabagique. C'est cela que les fumeurs sont en droit de savoir pour qu'ils puissent prendre une décision éclairée sur le fait qu'il choisissent ou non de vapoter. Ce n'est pas ce que leur offre les médias, bien aidés d'ailleurs par certains chercheurs qui déforment les résultats de la science* dans le but de s'opposer à ce produit en utilisant tous les arguments possibles (comme celui de l'initiation des jeunes qui les conduiraient soi-disant vers le tabagisme, ce qu'aucune enquête à l'heure actuelle n'a pu démontrer).

Heureusement, aujourd'hui certains journalistes, moins pressés sans doute de faire du sensationalisme, ont présenté cette étude d'une façon plus critique. Je les en remercie, et je les cite donc:

http://www.slate.fr/story/95171/cigarette-electronique-cancer-fausse-alerte-japonaise

http://www.lematin.ch/suisse/Vapoter-est-moins-risqu-que-fumer/story/31224090

http://news.doctissimo.fr/Sante/Cigarette-electronique-et-cancer-et-si-l-alerte-japonaise-n-etait-q-un-petard-mouille-38818

Pour ceux qui voudraient partager ce document, voici le pdf:

https://www.dropbox.com/s/yc3x3lnongi7rjs/Journalisme%20-%20touner%207%20fois%20sa%20souris.pdf?dl=0

Mise à jour du 8 décembre

* Une mise au point par Robert West publiée dans le journal Addiction, réclamant un traitement honnête des données scientifiques sur le VP. Il insiste clairement sur la désinformation que produisent certaines publications venant de chercheurs clairement opposés au VP et n'hésitant pas à déformer les données scientifiques pour atteindre leur but. Une liste de publications importantes est aussi mentionnée. (voir ici une traduction en français)

For an English version, see here.

Le 26 mai 2014, cinquante-trois scientifiques spécialistes de la nicotine et des politiques de santé ont écrit au Dr Margaret Chan, Directeure général de l'OMS pour faire valoir que la réduction du risque fait partie de la solution concernant la mortalité et la morbidité liées au tabagisme, et nécessite une approche fondée sur les preuves pour proposer une réglementation.

En réponse, le professeur Stanton Glantz, de l'Université de Californie à San Francisco, a organisé une lettre faisant un certain nombre de critiques de la première lettre, en tentant de faire une critique scientifique sur l'e-cigarette.

De façon regrétable, plusieurs points soulevés dans cette lettre sont sans fondement scientifique et peuvent être trompeur pour les décideurs ou les non-spécialistes, s'ils la lise sans discernement. Le commentaire ci-dessous explique pourquoi les citations et les arguments utilisés ne prennent pas en compte un certain nombre de conclusions tirées de cette lettre.

En tant qu'autorité respectée, il est important que l'OMS et ses employés aient un point de vue impartial des preuves scientifiques présentées dans les articles sources. Le 26 Juin, nous avons de nouveau écrit à l'OMS un court commentaire scientifique afin d'identifier les erreurs d'interprétation de la lettre de M. Glantz, et afin d'expliquer pourquoi les citations et les arguments utilisés ne supportent pas les conclusions tirées. Le texte de la lettre est présenté ci-dessous.

__________________ le texte de la lettre du 26 juin ____________________

Commentaires à propos de la lettre demandant à l'OMS de traiter les cigarettes électroniques comme des produits du tabac ou des médicaments:

L'importance d'une présentation dépassionnée et de l'interprétation des preuves

A la suite de notre lettre à la Directrice générale de l'OMS du 26 mai 2014¹ le Pr Stanton Glantz a soumis une autre lettre («la lettre de Glantz»).² Alors que notre lettre présentait le cas plus général de la réduction du risque tabagique et les principes qui devraient servir l'approche politique des alternatives au tabagisme à faible risque, la lettre de Glantz ne porte que sur l'e-cigarette.

Avant de rentrer dans les détails, nous insistons sur le fait que nous maintenons que notre position sur la réduction du risque reste valide et pertinente, et que les auteurs de la lettre au Dr Chan maintiennent ce qu'ils ont déclaré. Nous espérons que l'OMS et les Parties de la Convention Cadre (CCLAT) répondront de même.

Quant aux détails, il est regrettable que la lettre de Glantz ne fait que reprendre les exemples de données scientifiques mal interprétées qui ont déjà été critiquées par nombre de chercheurs.^3,4 Nous pensons que les chercheurs ont l'obligation de présenter de la façon la plus objective possible les preuves scientifique et que les études citées doivent être pertinentes, correctement interprétées, et supportent les conclusions qui en sont tirées.

Ci-dessous, nous expliquons comment les conclusions présentées dans la lettre de Glantz ne correspondent pas aux conclusions des études citées.

1. Contrairement à l'impression donnée, les enquêtes ont montré que l'utilisation d'e-cigarettes par les non-fumeurs est négligeable et que la prévalence tabagique diminue chez les jeunes

La lettre dit “… une augmentation rapide de l'utilisation de l'e-cigarette chez les jeunes, y compris de façon inquiétante chez les jeunes n'ayant jamais fumé de cigarettes”. L'enquête du CDC (National Tobacco Youth Survey) est citée pour étayer cette déclaration.^5,6 En fait, le CDC dit “Entre 2011 et 2012, parmi tous les élèves de collèges et de lycées… l'utilisation courante d'e-cigarette a augmenté de 1,1% à 2,1% (p<0,05), et l'utilisation simultanée de cigarettes et d'e-cigarettes a augmenté, passant de 0,8% à 1,6% (p<0,05)”.⁶ Ainsi, la prévalence était en fait de 0,5% parmi les non-fumeurs dont certains ont certainement fumé précédemment et utilisent maintenant la e-cigarette à la place. De plus, l'utilisation courante était définie comme étant l'utilisation au cours des 30 derniers jours, mais pas l'utilisation régulière ou quotidienne.

La lettre fait aussi référence à une étude Coréenne, et déclare qu'elle a montré “une accélération rapide de l'utilisation d'e-cigarettes chez les jeunes”.⁷ En fait, l'étude a montré que “… 4,7% étaient des utilisateurs courants (dans les 30 derniers jours) d'e-cigarettes (3,6% d'utilisateurs de cigarettes et d'e-cigarettes et seulement 1,1% d'utilisateurs exclusifs d'e-cigarettes).” Ce pourcentage une fois de plus représentait “une quelconque utilisation au cours des 30 derniers jours”. Les auteurs de l'enquête Coréenne ont indiqué: “Il était rare pour les étudiants ayant arrêté de fumer d'utiliser régulièrement l'e-cigarette”.

Clairement il est important de continuer à surveiller l'évolution, mais des déclarations alarmistes à propos d'une augmentation dramatique de l'utilisation de l'e-cigarette ne sont basées sur aucunes données des enquêtes citées.

De plus, si les potentiels fumeurs ont utilisé des e-cigarettes plutôt que de fumer, cela représente clairement un gain pour la santé publique si pour cette raison ils n'ont pas commencé à fumer. A l'opposé, le problème le plus sérieux serait que l'e-cigarette mène au tabagisme par un effet de « porte d'entrée ». En fait le rapport du CDC déclare “…la prévalence de l'utilisation de produits du tabac parmi les collégiens et les lycéens était de 6,7% et 23,3%, respectivement”, alors que pour 2011 les estimations étaient de “7,5% pour les collégiens et de 24,3% pour les lycéens”.⁶ Donc, la prévalence du tabagisme diminue chez les jeunes américains.

2. L'hypothèse selon laquelle l'utilisation conjointe d'e-cigarettes et de cigarettes n'apporte aucun bénéfice de santé n'est pas validée par les preuves

Etablir le bénéfice ou les méfaits potentiels de l'utilisation conjointe dépend de l'estimation de l'absorption de substances toxiques comparée à ce qu'elle serait si les fumeurs n'utilisaient pas d'e-cigarettes. Les étude longitudinales sont essentielles pour contrôler que ce sont bien les fumeurs les plus dépendants qui essayent l'e-cigarette afin de réduire leur consommation (selon les données dont nous disposons à propos des substituts nicotiniques), et nous avons besoin de marqueurs biologiques de l'exposition aux substances toxiques afin de déterminer si l'utilisation d'e-cigarettes fait que les fumeurs fument de façon moins intensive. Ne pas reconnaître ce fait est une tromperie. De plus, il a été montré que l'utilisation conjointe de substituts nicotiniques et de tabac est liée à l'abstinence tabagique dans le futur.⁸ Des études avec suffisamment de puissance statistique doivent être réalisées avec l'e-cigarette avant que toute affirmation à propos de l'utilisation conjointe puisse être faite, dans un sens comme dans l'autre.

3. L'affirmation que les e-cigarettes minent les efforts d'arrêt n'est étayée par aucune preuve – ce qu'on observe est plutôt l'inverse

Le fait que la proportion d'utilisateurs d'e-cigarettes est plus important chez les fumeurs que chez les ex-fumeurs est utilisé dans la lettre pour étayer l'hypothèse que l'utilisation d'e-cigarettes inhibe les tentatives d'arrêt. Ceci est basé sur un raisonnement fallacieux et une incompréhension des probabilités conditionnelles. La proportion relative d'utilisateurs d'e-cigarettes chez les fumeurs et les ex-fumeurs dépend de nombreux facteurs, incluant les utilisateurs d'e-cigarettes qui arrêtent de fumer, puis consécutivement arrêtent l'e-cigarette, et les fumeurs qui l'utilisent juste pour réduire leur consommation de tabac.

Afin d'établir si l'utilisation conjointe d'e-cigarettes et de cigarettes de tabac a une influence sur l'arrêt du tabac nécessite une étude longitudinale au cours de laquelle les utilisateurs d'e-cigarettes au début de l'étude sont suivis afin de déterminer s'ils arrêtent de fumer, même lorsque des facteurs confondants sont pris en compte. Cela peut rester sous l'influence de facteurs non pris en compte, mais offre au moins une façon d'aborder la question. Cela nécessiterait aussi de comparer ce qui se passe avec les substituts nicotiniques, car il a été montré que l'utilisation de substituts nicotiniques tout en fumant prédit un arrêt du tabac dans le futur.

Une étude citée dans la lettre a suivi 949 fumeurs entre 2011 et 2012, et n'a trouvé aucune association entre l'utilisation d'e-cigarette (rapportée par 88 fumeurs) et l'arrêt du tabac.⁹ Cette étude n'a PAS trouvé que “les fumeurs qui ont utilisé des e-cigarettes avaient moins de chances d'arrêter le tabac”. La puissance statistique pour trouver une telle association, positive ou négative, était faible.

En ce qui concerne l'étude de Vickerman et coll.,¹⁰ qui est citée comme preuve que l'e-cigarette décourage les fumeurs d'arrêter, les auteurs ont insisté sur le point suivant: “Le récent article publié par le Dr Katrina Vickerman et ses collègues a été mal interprété par les nombreuses personnes qui ont écrit à son propos. Cette étude n'a jamais eu l'intention d'évaluer l'efficacité de l'e-cig comme moyen d'arrêter de fumer”.¹¹

De façon similaire aux autres citations utilisées dans cette partie de la lettre, l'étude de Popova et Ling n'a pas montré que les fumeurs avaient moins de chances d'arrêter avec l'e-cigarette.¹² Les auteurs déclarent eux-même: “Parce qu'il s'agit d'une étude transversale, nous n'avons pas pu déterminer si l'utilisation de produits alternatifs au tabagisme a conduit à l'arrêt du tabac, ou si ceux qui ont essayé d'arrêter de fumer — pour quelque raison que ce soit— ont utilisé des produits alternatifs au tabac”.

Les seules études qui ont été spécifiquement conçues pour déterminer l'efficacité des e-cigarettes dans l'arrêt du tabac ont été mentionnées dans la lettre, mais ont été minorées. L'étude ASCEND¹³ a été critiquée comme biaisée par rapport aux substituts nicotiniques parce que des bons de retrait dans les pharmacies ont été envoyés aux participants randomisés pour recevoir un patch de nicotine. Les auteurs ont expliqué qu'un tel biais était improbable parce que les analyses, tant selon le protocole qu'en intention de traiter, ont montré des résultats similaires, et que donc le fait que certains participants randomisés pour recevoir un patch ne se le sont pas procuré ne permet pas d'expliquer les résultats de l'étude. L'étude a montré qu'une e-cigarette de première génération (qui délivrait peu de nicotine) avait une efficacité similaire au patch dans l'aide à l'arrêt. En fait cette étude n'avait pas une puissance statistique suffisante pour détecter autre chose qu'une large différence d'efficacité.

Une étude réalisée par Brown et coll.¹⁴ a évalué l'efficacité réelle de l'e-cigarette comme aide à l'arrêt dans la population. L'étude a montré que les fumeurs utilisant l'e-cigarette pour arrêter de fumer étaient plus susceptibles de rapporter une abstinence continue que ceux qui utilisaient des substituts nicotiniques achetés sans ordonnance, ou ceux n'utilisant aucune aide pour arrêter de fumer. Les signataires de la lettre ont critiqué cette étude en déclarant que 80% des fumeurs ayant utilisé des e-cigarettes n'ont pas arrêté de fumer ; ils ont ajouté qu'aucune comparaison n'a été faite avec “l'utilisation de thérapies avec un suivi de qualité.”

L'arrêt sans aide donne en général un succès de moins de 5% à 12 mois. Le fait qu'une majorité de personnes qui utilise une méthode particulière d'arrêt sans succès a été utilisé par certains (sans doute en tant que sujet de polémique puisque la logique fait défaut) pour démontrer que la méthode est inefficace. La comparaison correcte, bien sûr, doit être faite par rapport à ceux ayant essayé d'arrêter sans aide. Par conséquent, le fait qu'une forte proportion de fumeurs qui utilisent les e-cigarettes pour arrêter de fumer ne parviennent pas à arrêter et continuent à utiliser l'e-cigarette n'a aucune incidence sur la question de savoir si elles aident à l'arrêt. Ce qu'il est nécessaire de comparer c'est le taux de succès chez ceux n'ayant pas utilisé l'e-cigarette, après ajustement en fonction des facteurs confondants. Donc, le fait que la majorité des fumeurs ne parvient pas à arrêter de fumer avec une méthode donnée ne signifie pas que la méthode n'améliore pas les taux de réussite.

Les auteurs de l'étude ont précisé qu'ils n'ont pas pu directement comparer les résultats de l'e-cigarette à l'aide à l'arrêt avec suivi car l'étude manquait de puissance statistique, mais ont indiqué qu'en moyenne les résultats sont meilleurs lorsque les fumeurs utilisent les services d'aide à l'arrêt disponibles au Royaume-Uni. La question critique est de savoir s'il y a des preuves que l'utilisation croissante d'e-cigarettes pour arrêter de fumer s'est faite au détriment de méthodes potentiellement plus efficaces, mais les données montrent que ce n'est pas le cas.

4. Ne pas quantifier le risque relatif par rapport au tabac crée une impression fausse chez les non-experts.

Il est trompeur de présenter les taux de substances toxiques présents dans la vapeur d'e-cigarette sans les comparer à ceux de la fumée de cigarettes. Ainsi, la lettre stipule que des nitrosamines sont présentes dans la vapeur d'e-cigarette, mais omet de dire que le niveau d'exposition quotidien est près de 1800 fois plus faible qu'avec des cigarettes de tabac.¹⁵ De même, la présence de métaux lourds¹⁶ est aussi indiquée d'une façon qui crée une impression trompeuse de risque. La pharmacopée américaine a établi des limites de sécurité pour l'exposition quotidienne aux métaux lourds lors de l'utilisation de médicaments inhalés.^15,17 En ce qui concerne le plomb et le nickel (Pb et Ni), l'estimation de l'exposition quotidienne par l'e-cigarette est 6 fois inférieure aux limites de sécurité, et pour le chrome (Cr) elle est 70 fois inférieure.

Des assomptions sont également faites à propos des particules de la vapeur. Pour les particules ultra-fines, aucune mention n'est faite de la composition de la matière particulaire. En fait, les particules de plus basse taille sont celles de la vapeur d'eau ¹⁸ qui ne comportent aucun risque pour la santé.

De façon similaire, il est trompeur de rapporter des cas d'empoisonnement accidentels sans les comparer avec d'autres substances et sans quantification.^19,20 Le nombre de cas est très faible comparé, par exemple, aux produits ménagers.²⁰

L'hypothèse de base de la réduction du risque n'est pas que les produits de nicotine de substitution soient inoffensifs, mais qu'ils offrent une réduction du risque d'au moins 95% par rapport à la cigarette, et offrent une alternative viable pour les fumeurs qui ne peuvent pas ou ne souhaitent pas cesser d'utiliser la nicotine. Le défi est de trouver un cadre approprié pour réaliser les possibles gains de santé publique, tout en gérant les risques résiduels.

En conclusion, nous sommes préoccupés par ce qui nous apparaît comme une tentative d'influencer la politique par des distorsions de la preuve. Nous comprenons bien que les signataires de la lettre de Glantz partagent nos inquiétudes concernant tout ce qui pourrait minimiser les efforts pour diminuer le fardeau que représentent les maladies et les morts prématurées dues au tabagisme, et nous devons travailler ensemble avec ce même but. Cependant, il est impératif que les scientifiques de renom accomplissent leur mission avec soin et fassent tous les efforts pour être objectif lors de la présentation et l'interprétation des preuves. Les décideurs politiques se doivent ensuite d'être critiques par rapport au raisonnement scientifique, qu'il soit présenté par les scientifiques, les activistes ou les groupes d'intérêt.

Références

1. Reducing the toll of death and disease from tobacco – tobacco harm reduction and the Framework Convention on Tobacco Control (FCTC). 2014. (http://ecigarette-research.com/WHO.pdf / http://jlhamzer.over-blog.com/2014/05/declaration-d-experts-en-science-de-la-nicotine-et-des-politiques-de-sante-publique.html).

2. Stanton Glantz et al. 129 public health and medical authorities from 31 countries write WHO DG Chan urging evidence-based approach to ecigs, 16 June 2014. https://tobacco.ucsf.edu/129-public-health-and-medical-authorities-31-countries-write-who-dg-chan-urging-evidence-based-appro#comments

3. See for example: Michael Siegel, Glantz review article is little more than an unscietific hatchet job on e-cigarettes, 14 May 2014 http://tobaccoanalysis.blogspot.be/2014/05/glantz-review-article-is-little-more.html and Clive Bates, Cease and desist: making false claims about the gateway effect, 13 March 2014 http://www.clivebates.com/?p=2053

4. For a direct response to Professor Glantz’s criticisms of our letter to Dr Chan, see Konstantinos Farsalinos. Abuse of evidence and argument: a response to Stanton Glantz' criticisms of an expert letter to WHO on tobacco harm reduction, 12 June 2014 http://www.ecigarette-research.com/web/index.php/2013-04-07-09-50-07/2014/166-glantz-response-cvd

5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tobacco product use among middle and high school students--United States, 2011 and 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62:893-897.

6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the field: electronic cigarette use among middle and high school students - United States, 2011-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62:729-730.

7. Lee S, Grana RA, Glantz SA. Electronic cigarette use among korean adolescents: a cross-sectional study of market penetration, dual use, and relationship to quit attempts and former smoking. J Adolesc Health 2014;54:684-690.

8. NICE. Tobacco: harm reduction approaches to smoking. National Institute for Health and Care Excellence, London, 2013.

9. Grana RA, Popova L, Ling PM. A longitudinal analysis of electronic cigarette use and smoking cessation. JAMA Intern Med 2014;174:812-813.

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11. Alere blog. E-Cigs: Are They A Problem Or A Solution? (http://blog.alerewellbeing.com/bid/288222/E-Cigs-Are-They-A-Problem-Or-A-Solution)

12. Popova L, Ling PM. Alternative tobacco product use and smoking cessation: a national study. Am J Public Health 2013;103:923–930.

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18. Ogulei D, Hopke PK, Wallace LA. Analysis of indoor particle size distributions in an occupied townhouse using positive matrix factorization. Indoor Air 2006;16:204-215.

19. Chatham-Stephens K, Law R, Taylor E, Melstrom P, Bunnell R, Wang B, Apelberg B, Schier JG; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the field: calls to poison centers for exposures to electronic cigarettes--United States, September 2010-February 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63:292-293.

20. Mowry JB, Spyker DA, Cantilena LR Jr, Bailey JE, Ford M. 2012 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 30th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2013;51:949-1229.

Relue et approuvée par:

Note: ce commentaire est approuvé par l'ensemble des signataires originaux de notre lettre au Dr Chan du 26 mai qui ont été contactés et disponibles pour relire ce document au 28 juin (mise à jour). Se rapporter à la lettre originale pour les affiliations.