Le Dr Konstantinos Farsalinos vient de publier une nouvelle étude cherchant à comprendre pourquoi certains vapeurs continuent une consommation mixte avec des cigarettes de tabac. Les résultats sont assez évidents, encore fallait-il se poser et répondre à la question.

L'étude se résume ainsi.

Beaucoup de vapeurs réduisent leur consommation de cigarettes sans complètement cesser de fumer, ils sont communément appelés "double utilisateurs" (dual users), ou vapeurs mixtes, en comparaison avec les vapeurs exclusifs de e-cigarette (ou VP) qui ont complètement substitué leur consommation de tabac (vapeurs non-fumeurs). Issu d'une étude déjà publiée chez 19441 vapeurs, un échantillon de 3530 vapeurs mixtes a été apparié, selon le sexe et l'âge, à un groupe équivalent de vapeurs exclusifs (tous anciens fumeurs). Les vapeurs mixtes avaient une plus longue histoire tabagique, une plus faible consommation quotidienne de cigarettes, et une dépendance à la cigarette similaire, par rapport aux vapeurs exclusifs. Leur consommation quotidienne a été réduite après le début de l'utilisation du VP, passant de 20 à 4 cigarettes par jour. La plupart d'entre eux l'utilisaient quotidiennement, cependant ils étaient plus nombreux à être utilisateurs occasionnels que les vapeurs exclusifs. L'utilisation de VP avancé (troisième génération), et la quantité de liquide consommé par jour étaient plus faibles chez les vapeurs mixtes que chez les vapeurs exclusifs. La raison la plus importante pour l'utilisation du VP était de réduire leur tabagisme et l'exposition de leur entourage dans les deux groupes, mais des scores plus élevés ont été donnés à "éviter l'interdiction de fumer dans les lieux publics" par les vapeurs mixtes par rapport aux vapeurs exclusifs. Les facteurs prédictifs les plus puissants d'être un vapeur mixte, issus d'une analyse multivariée, étaient: une perception d'un risque lié au VP supérieure (OR* = 2,27, IC à 95% = 1,40 à 3,68), l'utilisation de dispositifs de première génération (OR = 1,98, IC à 95% = 1,47 à 2,66), l'utilisation de cartomiseurs pré-remplis (OR = 1,94, IC à 95% = 1,23 à 3,06) et l'utilisation occasionnelle du VP (OR = 1,62,
IC à 95% = 1.21 à 2.17).

* Un OR (ou rapport de cote, en français) exprime l'augmentation ou la diminution de chances qu'un événement se produise, en comparaison à un autre groupe. Par exemple un OR = 2,27 dans le premier cas, indique que les vapeurs mixtes sont 127% plus susceptibles d'avoir une perception d'un risque lié au VP supérieure que les vapeurs exclusifs.

Conclusions: Les résultats de cette étude indiquent que les vapeurs mixtes, qui n'arrivent pas à supprimer les dernières cigarettes tout en vapant, sont moins confiants dans le VP (perception d'un risque supérieur), et l'utilisent moins fréquemment que les vapeurs exclusif. Une autre étude américaine a récemment montré aussi que ceux qui réussissent à arrêter totalement de fumer sont ceux qui utilisent fréquemment et quotidiennement le VP.

Les auteurs concluent en précisant que cette enquête est transversale (ponctuelle dans le temps), et qu'on ne peut donc pas parler de causalité avec certitude, des études longitudinales (suivi des vapeurs sur plusieurs mois) sont nécessaires pour explorer davantage les raisons de l'utilisation mixte.

Merci à toutes les boutiques désirant participer à cette étude, de me contacter par courriel à jlhamzer@gmail.com - je suis encore loin du compte !

Bonjour,
Le Dr Farsalinos est sur le point de démarrer une étude au Canada dans les boutiques de vape. Je suis chargé pour ma part de faire la même chose en France. L'intitulé de l'étude est “Profil des utilisateurs de cigarette électronique au Canada et en France : enquête d'un échantillon représentatif de la clientèle de boutiques de cigarettes électroniques”

But. Evaluer un échantillon représentatif des vapeurs canadiens et français en termes de: antécédents tabagiques et statut actuel, modes d'utilisation de l'e-cigarette, bénéfices perçus et effets secondaires, utilisation mixte (tabac et e-cigarette) et risque de rechute.

Si nous obtenons un échantillon représentatif (c'est pour cela que nous effectuons un recrutement en boutique et non pas sur internet), l'étude aura un très fort impact sur les autorités réglementaires. Pour cela, nous avons besoin que les responsables des boutiques suivent à la lettre les instructions. Il est préférable de dire que vous ne pouvez pas participer à l'étude si vous ne pouvez pas suivre les instructions, plutôt que de créer des problèmes dans la collection des données. Nous voulons montrer des résultats réalistes, pas des résultats truqués ou « trop beaux pour le croire ». Par exemple, éviter la participation des utilisateurs mixtes, résulterait en une observation irréaliste, et personne ne voudrait prendre en compte les résultats de l'étude.

Conseil. L'enquête doit être réalisée dans la boutique par vos clients. Vous devrez leur fournir un accès à internet sur un ordinateur, un ordinateur portable ou une tablette. Les clients doivent remplir le questionnaire SANS être supervisés par vous. Vous leur fournirez l'accès au site internet de l'enquête, mais pendant leur participation vous ne devez PAS influencer leurs réponses.

Nous sommes conscient qu'il est très difficile de demander à chaque client de participer à l'enquête, à cause du manque de temps, et d'un probable grand nombre de personnes ne voulant pas y participer. En conséquence, nous avons décidé de ne demander leur participation qu'à 1 client sur 3. Afin que l'échantillon soit représentatif, nous utiliserons une méthode appelée « échantillonnage aléatoire systématique », et vous devrez absolument respecter cet échantillonnage. Pour avoir un échantillon représentatif, le nombre de boutiques par région sera proportionnel à la population (entre 1 et 14 boutiques par région seront nécessaires).

Si, en tant que responsable d'une boutique, vous êtes intéressé(e) à participer, contactez-moi par courriel : jlhamzer@gmail.com

Avec mes meilleurs vœux pour la nouvelle année,
Jacques Le Houezec

Merci à toutes les boutiques qui ont répondu présent à l'appel.

Présentation de l'étude.
Le Dr Farsalinos a commencé une étude au Canada dans les boutiques de vape. Je suis chargé pour ma part de faire la même chose en France.

L'intitulé de l'étude est “Profil des utilisateurs de cigarette électronique au Canada et en France : enquête d'un échantillon représentatif de la clientèle de boutiques de cigarettes électroniques”

But. Evaluer un échantillon représentatif des vapeurs canadiens et français en termes de: antécédents tabagiques et statut actuel, modes d'utilisation de l'e-cigarette, bénéfices perçus et effets secondaires, utilisation mixte (tabac et e-cigarette) et risque de rechute.

Si nous obtenons un échantillon représentatif (c'est pour cela que nous effectuons un recrutement en boutique et non pas sur internet), l'étude aura un très fort impact sur les autorités réglementaires. Nous voulons montrer des résultats réalistes, pas des résultats truqués ou « trop beaux pour le croire ». Par exemple, éviter la participation des utilisateurs mixtes, résulterait en une observation irréaliste, et personne ne voudrait prendre en compte les résultats de l'étude.

Nous sommes conscient qu'il est très difficile de demander à chaque client de participer à l'enquête, à cause du manque de temps, et d'un probable grand nombre de personnes ne voulant pas y participer (il s'avère que pour les boutiques qui ont commencé le taux de recrutement est très bon). En conséquence, nous avons décidé de ne demander leur participation qu'à 1 client sur 4. Afin que l'échantillon soit représentatif, nous utiliserons une méthode appelée « échantillonnage aléatoire systématique », et il faut absolument respecter cet échantillonnage. Pour avoir un échantillon représentatif, le nombre de boutiques par région a été calculé pour être proportionnel à la population (entre 1 et 14 boutiques par région).

87 boutiques, réparties en France, sont engagées dans cette étude. Si vous entrez dans une de ces boutiques, et que le sort fasse qu'on vous demande de participer, merci beaucoup de prendre le temps de remplir ce questionnaire. Vous n'êtes pas obligés, mais vous pouvez laisser votre adresse courriel (email) à la fin du questionnaire. Je vous encourage à le faire, car cela pourra nous permettre de vous renvoyer un questionnaire de suivi dans quelques temps, ce qui donnera encore plus de poids à notre étude.

Merci à tous !

Une enquête mensuelle est réalisée en Angleterre (Smoking Toolkit Study) sur l'arrêt du tabac. Depuis 2011 des données concernant l'utilisation de l'e-cigarette sont aussi collectées. Voici un extrait du dernier rapport, en date du 21 mars 2014.

Comme on peut le voir sur le graphique ci-dessous, l'utilisation croît toujours, mais à un rythme moins soutenu depuis un an.

Le graphique ci-dessous montre qu'elle est surtout utilisée par les petits fumeurs de 2 à 5 cigarettes/jour (sans doute des utilisateurs mixtes, qui n'ont peut-être pas encore réussi à arrêter) et les ex-fumeurs (sans doute ceux qui ont réussi à arrêter avec).

Chez les fumeurs qui utilisent d'autres sources de nicotine pour réduire leur consommation ou pour s'abstenir de fumer temporairement lorsqu'ils ne peuvent pas fumer (au travail, en voyage...), on observe que l'utilisation des substituts nicotiniques a diminué et est maintenant dépassé par l'e-cigarette.

On observe à peu près le même phénomène chez les ex-fumeurs, mais l'utilisation de l'e-cigarette a diminué depuis un an (peut-être un arrêt de l'e-cigarette qui a été utilisée pour arrêter toute consommation de nicotine).

Il est clair que chez les fumeurs, l'e-cigarette est devenu le moyen préféré pour tenter d'arrêter de fumer, même si là aussi on observe une légère stagnation depuis un an.

Cependant, depuis un an, le déclin de la prévalence du tabagisme semble s'accélérer légèrement. Ceci est un point important, car il montre bien une diminution de la prévalence tabagique, qui laisse supposer que la e-cigarette n'est pas seulement utilisée pour réduire sa consommation, mais pour arrêter de fumer.

Ce qui semble confirmé par le graphique ci-dessous, où l'on voit clairement une augmentation des arrêts réussis depuis 2011.

Il est clair aussi ci-dessous, que l'utilisation par les non-fumeurs est négligeable.

Tout comme en France (voir les résultats de l'OFDT), les ventes de tabac diminuent depuis 2012. Les ventes de substituts nicotiniques diminuent aussi, mais moins qu'en France (il faut souligner qu'ils sont remboursés par le système de santé anglais).

Les conclusions :

• il semble que l'augmentation de l'utilisation de l'e-cigarette se stabilise
• la baisse de l'utilisation des traitements est moins prononcée qu'en France
• il est clair que l'utilisation de l'e-cigarette ne diminue pas les tentatives d'arrêt du tabac, ni la baisse de la prévalence tabagique
• l'utilisation de l'e-cigarette par les non-fumeurs est très rare
• la disponibilité de l'e-cigarette ne semble pas contrarier les mesures de contrôle du tabac, mais au contraire participer à la baisse de la prévalence tabagique, en facilitant l'arrêt du tabac

Présentation du plan sur le site sante.gouv : http://www.sante.gouv.fr/marisol-touraine-presente-le-programme-national-de-reduction-du-tabagisme.html

Madame la Ministre déclare que : "Le vapotage sera interdit dans certains lieux publics. Conformément à l’avis du Conseil d’Etat du 17 octobre 2013, la cigarette électronique sera interdite dans les établissements accueillant des mineurs (les écoles, par exemple) dans tous les moyens de transport collectif, dans tous les espaces clos collectifs de travail."

Que recouvrent exactement "les espaces clos collectifs de travail"?
Cela veut-il dire qu'une personne seule dans un bureau pourra vaper comme elle le souhaite? Ce qui bien évidemment créerait une injustice par rapport à ceux qui travaillent à plusieurs dans une pièce.
Malheureusement, cette mesure ne tient pas compte de la réalité de la vape, puisque lorsqu'un fumeur peut se contenter de quelques pauses de 5-10 min au cours de la journée, l'utilisateur de vaporisateur de nicotine ne pourra pas combler son manque de cette façon. En effet, pour obtenir la même dose de nicotine qu'un fumeur en 5 min, il faut vaper entre 30 min et 1h suivant le matériel utilisé. Le principe de la pause est donc incompatible avec l'utilisation efficace d'un vaporisateur de nicotine. Cela ne fera qu'entretenir le vapeur dans une consommation mixte, où il fumera lors de ses pauses, et ne pourra vaper qu'en dehors de son lieu de travail. Ce qui est contraire à l'efficacité du VP dans le but d'arrêter de fumer. Par ailleurs, qu'en sera-t-il si un jour un fabriquant décide d'obtenir une AMM pharmaceutique, comme BAT l'a fait en Angleterre?

Le dossier de presse indique que : "De plus, l’utilisation de la cigarette électronique dans des lieux publics tend à banaliser l’attitude du fumeur et s’inscrit donc à rebours des politiques de lutte contre le tabagisme menées à l’échelle nationale et internationale depuis plusieurs dizaines d’années."

Où sont les preuves de cette affirmation? En quoi le fait de vaper inciterait plus à fumer qu'à vaper? Pourquoi ne pas penser que c'est justement l'inverse qui peut se produire? Combien de fumeurs ont été convertis au vapotage en voyant leurs collègues de travail le faire? Cette prise de position s'inspire largement de ce que l'on peut lire dans le document de travail de l'OMS en vue de la CoP6 (qui aura lieu à Moscou en octobre), que nous avons critiqué dans un article publié dans la revue Addiction, et pas de la réalité du comportement ou des données des enquêtes et études (sur le vapotage passif par exemple). A l'opposé, il faut saluer la position de l'Angleterre qui s'est refusée de prendre une telle disposition.

Madame la Ministre ne semble pas non plus avoir pris en compte l'analyse de la littérature scientifique en ce qui concerne la soit-disant porte d'entrée dans le tabagisme (voir http://jlhamzer.over-blog.com/2014/09/notre-reponse-au-document-de-l-oms.html) :
Elle déclare: "Mais, pour un jeune qui n’a jamais fumé, la cigarette électronique peut devenir une porte d’entrée vers le tabagisme, comme le met en garde le Haut conseil de la santé publique. L’industrie du tabac investit aujourd’hui dans la cigarette électronique, preuve qu’elle a bien compris son potentiel d’addiction. Elle crée des arômes pour rendre la cigarette électronique plus attractive pour les jeunes consommateurs."

Si l'industrie du tabac investit aujourd'hui dans la cigarette électronique, elle ne le fait que dans le secteur des "cigalikes", qui ne sont pas suffisamment efficaces pour aider le fumeur à arrêter de fumer, ce qu'a bien compris cette industrie qui cherche à protéger son marché juteux. Par ailleurs ces "cigalikes" ne sont pas aromatisées, ou simplement par un goût tabac ou menthe, mais certainement pas par les arômes incriminés comme étant faits pour attirer les jeunes. Ce sont les VP de nicotine, qui ne sont pas fabriqués par l'industrie du tabac, qui utilisent les arômes parce qu'ils sont un élément essentiel du plaisir qui permet au fumeur d'abandonner et de se détacher de la cigarette de tabac. Les récentes données anglaises confirment d'ailleurs que les jeunes ne sont pas des utilisateurs réguliers.

Encore une fois, on peut se demander qui conseille Mme la Ministre et pourquoi ses conseillers semblent sourds aux recommandations des scientifiques et aux témoignages des vapeurs.

The original publication can be found here (paywall) / la publication originale est disponible ici (seulement aux abonnés): BMJ article

Prof Ann McNeill, Professor of Addictions, UK Centre for Tobacco and Alcohol Studies, National Addiction Centre, Institute of Psychiatry, King's College London, UK.

McKee and Capewell recently criticised Public Health England’s position on e-cigarettes (EC) [1] and our report underlying it [2], in a Lancet letter [3], the media [4], and now again in this BMJ article [5]. Their statement ‘directors of public health and the wider community desperately need advice on EC that is evidence based and free from any suspicion of influence by vested interests’ [5] is offensive.

We have an extensive track record of research dedicated to understanding smoking behaviour and helping smokers stop smoking, published hundreds of primary research articles on smoking, nicotine, and EC and have many years of clinical experience in smoking cessation treatments. During that time we have not taken any funds from the tobacco or EC industry. In contrast, McKee and Capewell are not experts in this field – they have carried out no tobacco dependence, smoking cessation, or EC research - but they have a history of warning smokers and health professionals about EC dangers [6-10]. This may explain their interest in trying to undermine the message that vaping is much safer than smoking and that the public misperception of the relative dangers needs to be corrected.

Several responses to their earlier accusations and inaccuracies have been published [11-14] which were ignored in their latest ‘analysis’. Space constraints allow us to address only a few errors in this latest piece.

1. Defining the role of e-cigarettes.

The analysis states that EC supporters ‘focus narrowly on existing smokers, comparing the device effects with those of smoking conventional cigarettes’ while EC opponents compare vaping with non-smoking and believe that it should be discouraged because of ‘concern about the uptake of EC among people, especially children and adolescents, who would not otherwise smoke and about their long term health effects’.

Comparing vaping with smoking is not a narrow focus. The fundamental task of tobacco control is to reduce death and disease caused by smoking. Switching from smoking to vaping avoids most of the risks of smoking (notwithstanding potential long-term effects) and smokers should be
encouraged to do so. The charge that EC should not be promoted because there is no clear
evidence that they are more effective than current stop-smoking medications is a non-sequitur.
EC currently are much more popular than other treatments and hence have much wider reach and potential for a major public health impact.

We share concerns about uptake of smoking and EC use among children (discussed below). Our
report carefully examined the relevant evidence and noted the continuing decline in cigarette
smoking, which is the only test of whether EC are ‘renormalising’ smoking that matters.

2. Dual use

McKee and Capewell’s statement that we rarely used this term is inaccurate. We did, additionally
making this clear statement ‘As per existing NICE guidance, all smokers should be supported to stop smoking completely, including ‘dual users’ who smoke and use EC’. These ‘dual users’ should not be castigated – most of them are trying to stop smoking and need clear messages about how they can best achieve that goal. In contrast to McKee and Capewell, our report provided some advice about how best to do that.

3. Health effects and quality of evidence

The estimate of relative risk is a matter of logic. Risky chemicals in tobacco smoke are either absent from EC vapour or present at levels much below 5%, and the key chemicals present in EC only are not expected to pose serious health risks. We explained this previously [11] and the accusations about the work of Nutt and colleagues and conflict of interests have been addressed elsewhere [15]. The authors highlight the dangers of formaldehyde - our report covered this false alarm extensively.

4. Gateway effect

The danger of EC luring children to smoking seems to be the core of the authors’ opposition to EC. They present as evidence for this a study suggesting that the same young people who try vaping also try smoking [16]. The authors of this paper acknowledged that their study provided no evidence of causation. EC have not promoted smoking or vaping in children in Great Britain. Daily vaping in non-smokers is extremely rare [17].

Conclusions

We believe that there are much stronger grounds for criticising the stance of McKee and Capewell than for attacking the PHE position. The evidence of relative safety of EC and of the lack of any gateway effect is much stronger than any evidence to the contrary; misinforming smokers and health professionals about the relative risks of smoking and vaping is wrong; and discouraging smokers from using EC is irresponsible, however much the safe-sounding ‘precautionary principle’ is invoked. Overall however, we agree, as stated clearly in our report, that there remain areas of uncertainty and that ongoing careful monitoring of EC safety and of its population impact is necessary. If problems emerge, regulatory solutions need to be ready.

References
1 Public Health England: E-cigarettes: a new foundation for evidence-based policy and practice. PHE publications gateway number: 2015260
2. McNeill A, Brose LS, Calder R, Hitchman SC, Hajek P, McRobbie H. E-cigarettes: an evidence
update. A report commissioned by Public Health England 2015
3. McKee M, Capewell S. Electronic cigarettes: we need evidence, not opinions. Lancet Lond Engl. Published Online First: 4 September 2015. doi:10.1016/S0140-6736(15)00146-4
4. Boseley S. Public Health England under fire for saying e-cigarettes are 95% safer. The Guardian. 2015.http://www.theguardian.com/society/2015/aug/28/public-health-england-und...
(accessed 14 Sep2015).
5 McKee M, Capewell S. Evidence about electronic cigarettes: a foundation built on rock or sand? BMJ Published Online First: 2015. doi:10.1136/bmj.h4863
6 McKee M. E-cigarettes and the marketing push that surprised everyone. BMJ 2013;347:f5780. doi:10.1136/bmj.f5780
7 McKee M. Electronic cigarettes: peering through the smokescreen. Postgrad Med J 2014;90:607–9. doi:10.1136/postgradmedj-2014-133029
8 McKee M. Electronic cigarettes: proceed with great caution. Int J Public Health 2014;59:683–5. doi:10.1007/s00038-014-0589-z
9 Diethelm P, McKee M. Nicotine: not just an unregulated poison but now a potential chemical
weapon. Eur J Public Health. 2011 Dec;21(6):681. doi: 10.1093/eurpub/ckr148.
10 BMJ Investigation Examines Bitter Dispute over E-cigarettes in the Public Health Community - ScienceNewsline. http://www.sciencenewsline.com/articles/2015062423580006.html
(accessed 14 Sep2015).
11 McNeill A, Brose LS, Calder R, et al. E-cigarettes: the need for clear communication on relative risks. Lancet Lond Engl Published Online First: 31 August 2015.
doi:10.1016/S0140-6736(15)00079-3
12 O’Connor R, Fenton K. E-cigarettes: spelling out the available evidence for the public.
Lancet Lond Engl Published Online First: 2 September 2015. doi:10.1016/S0140-6736(15)00107-5
13 Britton J. E-cigarettes, Public Health England, and common sense. Lancet Lond Engl. Published Online First: 4 September 2015. doi:10.1016/S0140-6736(15)00145-2
14 Polosa R. E-cigarettes: Public Health England’s evidence based confusion? Lancet Lond
Engl Published Online First: 4 September 2015. doi:10.1016/S0140-6736(15)00133-6
15 Nutt D, Hulbert J. Blinded by smoke? Why do e-cigarettes provoke such irrational reactions?
Drug Science, independent committee on drugs. 2015.
http://drugscience.org.uk/blog/2015/08/27/blinded-smoke-why-do-e-cigaret... accessed 14 Sep2015).
16 Leventhal AM, Strong DR, Kirkpatrick MG, et al. Association of Electronic Cigarette Use With
Initiation of Combustible Tobacco Product Smoking in Early Adolescence. JAMA 2015;314:700–7. doi:10.1001/jama.2015.8950
17 West R, Brown J. Smoking in England 2007-2014. 2015.
http://www.smokinginengland.info/latest-statistics/ (accessed 14 Sep2015).

Competing interests: HM was an investigator on a 2008 study of e-cigarettes sponsored by
manufacturer Ruyan Group and conducted independently at University of Auckland. He has no links with any tobacco or e-cigarette manufacturers. The other authors declare no competing interests.

Traduction:

McKee et Capewell ont récemment critiqué la position de l'organisme de Santé publique anglais (PHE) sur la cigarette électronique (C) [1] et notre rapport le sous-tendant [2], dans une lettre au Lancet [3], auprès des médias [4], et maintenant à nouveau dans cet article du BMJ [ 5]. Leur déclaration selon laquelle " l'administration de la santé publique et de la communauté au sens le plus large a désespérément besoin de conseils sur la CE qui soient basés sur les preuve et soient libres de tout soupçon d'influence par des intérêts particuliers »[5] est une offense.

Nous sommes des chercheurs qui avons un bilan reconnu dans le domaine de la recherche dédiée à la compréhension du tabagisme et à l'aide à l'arrêt des fumeurs, nous avons publié des centaines d'articles de recherche sur le tabagisme, la nicotine, et la CE, et nous avons de nombreuses années d'expérience clinique dans le traitement de la dépendance tabagique. Pendant ce temps, nous n'avons reçu aucun subside de l'industrie du tabac ou de la CE. En revanche, McKee et Capewell ne sont pas des experts dans ce domaine - ils n'ont effectué aucune recherche sur la dépendance au tabac, le sevrage tabagique, ou la CE - mais ils n'ont fait qu'avertir les fumeurs et les professionnels de la santé sur les dangers de la CE [6-10]. Cela peut expliquer leur intérêt pour tenter de saper le message que la vape est beaucoup plus sûre que de fumer et que la perception erronée du public des dangers relatifs doive être corrigée.

Plusieurs réponses à leurs accusations et inexactitudes antérieures ont été publiées [11-14] qui ont été ignorées dans leur dernière «analyse». Les contraintes d'espace nous permettent d'aborder seulement quelques erreurs dans cet lettre.

1. Définir le rôle de la cigarette électronique.

L'analyse indique que les personne soutenant la CE se " focalisent sur les fumeurs actuels, en comparant les effets de la CE avec ceux du tabagisme » tandis que les opposants à la CE comparent la vape avec le fait de ne pas fumer, et estiment que l'on devrait décourager son utilisation en raison de « préoccupé par l'adoption de la CE par les gens, surtout les enfants et les adolescents, qui n'aurainet pas décidé de fumer autrement, ainsi que sur les effets sur la santé à long terme ».

Comparer la vape et le tabagisme n'est pas une focalisation restrictive. La tâche fondamentale de la lutte antitabac est de réduire la mortalité et les maladies causées par le tabagisme. Passer du tabagisme à la vape évite la plupart des risques du tabagisme (nonobstant les effets potentiels à long terme) et les fumeurs devraient être encouragés à le faire. L'hypothèse selon laquelle la CE ne devraitt pas être encouragée parce qu'il n'y a pas de preuve claire qu'elle soit plus efficace que les médicaments d'aide à l'arrêt est un non-sens. La CE est actuellement beaucoup plus populaire que les autres traitements et a donc une portée beaucoup plus large et un potentiel d'un impact majeur sur la santé publique.

Nous partageons leurs préoccupations au sujet de l'adoption du tabagisme et de l'utilisation de la CE par les enfants (ci-dessous). Notre rapport a examiné attentivement les éléments de preuve pertinents et a noté un déclin continu de la cigarette, qui est le seul critère qui compte pour déterminer si la CE " renormalise '' l'acte de fumer.

2. Double utilisation

La déclaration de McKee et Capewell selon laquelle nous avons rarement utilisé ce terme est inexacte. Nous avons, en outre, fait cette déclaration claire " Selon les recommandations de NICE, tous les fumeurs devraient être encouragés à arrêter de fumer complètement, y compris les double utilisateurs qui fument et qui utilisent la CE." Ces utilisateurs mixtes ne devraient pas être fustigés - la plupart d'entre eux tentent d'arrêter de fumer et ont besoin de messages clairs sur la façon dont ils peuvent le mieux atteindre cet objectif. Contrairement à McKee et Capewell, notre rapport a fourni des conseils sur la meilleure façon de le faire.

3. Effets sur la santé et qualité de la preuve

L'estimation du risque relatif est une question de logique. Les substances chimiques à risque présentes dans la fumée de tabac sont soit absentes de la vapeur de CE ou présentes à des niveaux bien inférieurs à 5%, et les substances chimiques clés présentes dans la CE ne sont pas censées présenter de graves risques pour la santé. Nous l'avons expliqué précédemment [11] et les accusations sur le travail de Nutt et ses collègues et les conflits d'intérêts ont été abordées ailleurs [15]. Les auteurs mettent en évidence les dangers du formaldéhyde - notre rapport a couvert cette fausse alarme abondamment.

4. Effet passerelle

Le danger selon lequel la CE leurre les enfants vis à vis du tabagisme semble être au cœur de l'opposition des auteurs envers la CE. Ils présentent comme preuve une étude suggérant que les mêmes jeunes gens qui essaient de vaper essaient aussi de fumer [16]. Les auteurs de cette étude ont reconnu que leur étude n'a fourni aucune preuve d'un quelconque lien de causalité. La CE n'a pas promu le tabagisme ou la vape chez les enfants britanniques. L'utilisation de la CE par les non-fumeurs est extrêmement rare [17].

Conclusions

Nous pensons qu'il ya des raisons beaucoup plus fortes pour critiquer la position de McKee et Capewell que pour attaquer la position du PHE. La preuve de la sécurité relative de la CE et de l'absence de tout effet de passerelle sont beaucoup plus fortes que tous les éléments de preuve du contraire; désinformer les fumeurs et les professionnels de la santé sur les risques relatifs du tabagisme et de la vape est mal; et décourager les fumeurs d'utiliser la CE est irresponsable, malgré l'évocation du «principe de précaution».

Dans l'ensemble cependant, nous sommes d'accord, comme indiqué clairement dans notre rapport, qu'il reste des zones d'incertitude et que la surveillance attentive continue de la sécurité de la CE et de son impact sur la population est nécessaire. Si des problèmes surgissent, des solutions réglementaires doivent être prêtes.

Science Media Centre Roundup

Expert reaction to article questioning the evidence on the safety and efficacy underpinning PHE’s recommendation of e-cigarettes as an aid to quitting smoking, as published in the BMJ*

Les réactions des experts à l'article publié dans le BMJ

Prof Linda Bauld, Professor of Health Policy, University of Stirling, and CRUK/BUPA Chair in Behavioural Research for Cancer Prevention, Cancer Research UK, said:

“This analysis repeats views that have already been made by these public health colleagues regarding the recent Public Health England report on e-cigarettes. Their views have been previously published in the Lancet and several national newspapers. Their arguments against the PHE report and related evidence can be easily critiqued. Whether intentional or not, instead of promoting public health, the very considerable influence and energy of these colleagues is discrediting the work of the leading nicotine and tobacco researchers who authored the PHE report. This approach merely plays into the hands of the tobacco industry, who will be delighted to see this latest example of public health ‘in-fighting’. Meanwhile, smokers whose lives could be saved by switching to e-cigarettes, a less harmful alternative to tobacco, will be deterred from doing so by this latest attempt to create confusion. As leading clinicians, I would like to see McKee and Capewell focussing on how to prevent premature death and disease. In my opinion this analysis will just confuse members of the public, not serve them."

“On content, this analysis raises questions about the effectiveness of e-cigarettes for smoking cessation, querying the findings of the Cochrane review, but then goes onto say that ‘where there is uncertainty about risks… and harmfulness’. Yet the Cochrane review made clear that, in the studies reviewed, none found that smokers who used electronic cigarettes had increased health risks to smokers who did not use electronic cigarettes. Other evidence in the PHE report supports this conclusion. The analysis also asserts that e-cigarettes could be a gateway to tobacco smoking, yet neither the PHE report nor indeed a subsequent American study found evidence of a causal link between young people experimenting with electronic cigarettes and then using tobacco. In my opinion, careful and measured assessment of existing evidence on this topic is needed to inform the public, instead of creating alarm based on assertions not supported by studies to date.”

Traduction:

"Cette analyse répète les points de vue qui ont déjà été faites par ces collègues de santé publique concernant le récent rapport de Santé publique anglais sur les e-cigarettes. Leurs points de vue ont déjà été publiés dans le Lancet et plusieurs journaux nationaux. Leurs arguments contre le rapport PHE et les données connexes peuvent être facilement critiquées. Intentionnelle ou non, au lieu de promouvoir la santé publique, l'influence considérable et l'énergie de ces collègues est de discréditer le travail des principaux chercheurs travaillant sur la nicotine et le tabac qui ont rédigé le rapport du PHE. Cette approche joue simplement le jeu de l'industrie du tabac, qui sera ravie de voir ce dernier exemple de "combat" de la santé publique. Pendant ce temps, les fumeurs dont les vies pourraient être sauvées par le passage à l'e-cigarette, une alternative moins nocive pour le tabac, seront dissuadés de le faire par cette dernière tentative de créer la confusion. Comme d'éminents cliniciens, je voudrais voir McKee et Capewell mettre l'accent sur la façon de prévenir les décès prématurés et les maladies. À mon avis, cette analyse servira juste à semer le doute dans la population, et non pas à la servir."

"Sur le contenu, cette analyse soulève des questions sur l'efficacité des e-cigarettes pour le sevrage tabagique, interrogeant les conclusions de la revue Cochrane, mais poursuit en disant que «lorsqu'il existe une incertitude sur les risques ... et la nocivité ». Pourtant, la revue Cochrane a dit clairement que dans les études examinées, aucune n'a constaté que les fumeurs qui ont utilisé la cigarette électronique n'ont augmenté leur risque de santé par rapport aux fumeurs qui ne l'utilisaient pas. Les autres éléments de preuve du rapport du PHE appuient cette conclusion. L'analyse affirme également que les cigarettes électroniques peuvent être une passerelle vers le tabagisme, mais ni le rapport du PHE, ni une étude américaine subséquente n'a trouvé des preuves d'un lien de causalité entre l'expérimentation des jeunes avec l'e-cigarette et l'utilisation subséquente de tabac. Selon mon opinion, l'évaluation prudente et mesurée des preuves existantes sur ce sujet est nécessaire pour informer le public, plutôt que de créer une alarme basée sur des affirmations non étayées par les études publiées à ce jour "

Prof Robert West, Professor of Health Psychology, UCL, said:

“The PHE report was produced in an attempt to pull together the available evidence and clarify some misunderstandings that had been created by widespread dissemination of incorrect reading of the available data."

“Unfortunately the BMJ analysis piece, by public health figures who had been involved in the original misunderstandings, will probably confuse the public and policy makers and further undermine the credibility of public health science. This topic requires careful, reflective analysis and research, not propaganda.”

Traduction:

"Le rapport du PHE a été produit dans une tentative de rassembler les éléments de preuve disponibles et de clarifier certains malentendus qui avaient été créés par une large diffusion de la lecture incorrecte des données disponibles."
"Malheureusement, l'article d'analyse du BMJ, par des personnalités de la santé publique qui avaient été impliquées dans les malentendus d'origine, n'apportera probablement qu'une confusion parmi le public et les décideurs, et ne servira qu'à miner davantage la crédibilité des scientifiques de santé publique. Ce sujet nécessite une analyse précise et attentionné, et des recherches, mais pas de la propagande."

Prof Paul Aveyard, Professor of Behavioural Medicine, University of Oxford, said:

“ In my opinion, McKee and Capewell appear unable to see the forest for the trees. While they pick individual studies, the totality of evidence is clear. We have many years of scientific understanding to draw on that tells us about the safety of nicotine and its effectiveness in helping people quit smoking. Electronic cigarettes are devices to deliver the nicotine that people who smoke need without the harmful constituents of cigarettes. Electronic cigarettes themselves are new, but the science they draw on is well-established. "

“ The key facts are that electronic cigarettes have become much the most popular aid to help people stop smoking. During this same period, smoking prevalence has fallen, while the success rate of quit attempts has risen. Reassuringly, the prevalence of smoking in young people is at an all-time low. "

“ McKee and Capewell invoke the precautionary principle to suggest greater restrictions on electronic cigarettes. Instead, the precautionary principle suggests that we should not change policy when all the indications are that electronic cigarettes are supporting people to stop smoking. ”

Traduction:

" Selon moi, McKee et Capewell semblent incapables de voir l'arbre qui cache la forêt. Alors qu'ils choisissent seulement certaines études, la totalité de la preuve est claire. Nous avons de nombreuses années de compréhension scientifique pour affirmer ce que nous disons à propos de la sécurité de la nicotine et de son efficacité à aider les gens à arrêter de fumer. La cigarette électronique est un dispositif qui fournit de la nicotine aux fumeurs qui en ont besoin, sans les constituants nocifs de la fumée de cigarette. La cigarette électronique est récente, mais la science sur son usage est bien établie. "

" Les faits principaux sont que la cigarette électronique est devenue l'aide la plus populaire pour aider les gens à arrêter de fumer. Au cours de cette même période, la prévalence du tabagisme a diminué, tandis que le taux de succès des tentatives d'arrêt a augmenté. Fait rassurant, la prévalence du tabagisme chez les jeunes est à son plus bas niveau. "

" McKee et Capewell invoquent le principe de précaution pour suggérer de plus grandes restrictions sur la cigarette électronique. Au lieu de cela, le principe de précaution suggère que nous ne devrions pas modifier la politique lorsque tous les indicesmontrent que la cigarette électronique aide les gens à arrêter de fumer. "

John Britton, Professor of Epidemiology, UK Centre for Tobacco and Alcohol Studies, Division of Epidemiology and Public Health , University of Nottingham, said:

I was invited by the BMJ to review an earlier draft of this manuscript. This published version is much improved on the authors original submission, but a number of criticisms still pertain which, in the order in which they arise in the text, are as follow:

1. McKee and Capewell are concerned that many smokers use electronic cigarettes alongside
smoking (‘dual use’) rather than quitting completely. Their position is at odds with NICE guidance
on tobacco harm reduction (PH45[1]) which encourages dual use not because cutting down on
smoking reduces hazard (it doesn’t) but because people who do so are more likely to quit.

2. Products that deliver nicotine are effective cessation aids. That is why the UK Medicines and
Healthcare Products Regulatory Agency does not require clinical trial data for new nicotine products, only evidence that they deliver nicotine. Early generation electronic cigarettes delivered low doses of nicotine. Newer devices do rather better. Those that deliver nicotine are effective.

3. The precautionary principle, in relation to treatments for smoking, requires not that alternatives to smoking are not harmful, but that they are less harmful than continued smoking. The PHE review concludes that electronic cigarettes are much less hazardous than smoking, so the recommendation that smokers use them is entirely consistent with the precautionary principle.

4. McKee and Capewell allude to serious methodological flaws in many studies of electronic
cigarettes, and conflicts of interest among a proportion of authors involved in generating this
evidence. However the reality is that all evidence has imperfections, and the job of the scientist is
to make the best interpretation of what is available. This is what PHE has tried to do. It is true that
many people researching electronic cigarettes have been funded by electronic cigarette companies to study their products, but this does not necessarily represent a conflict of interest: doing contract work for companies doesn’t invariably turn decent people into liars.

5. I share McKee and Capewell’s concerns over the funding of the MCDA study which generated
the 95% estimate for harm relative to tobacco cigarettes. I was invited to take part in that study and declined for reasons that included uncertainty over this matter. However, whether the estimate of reduction in risk of 95% is valid, or whether the true figure is greater or less than 95%, matters less than the self-evident fact that long-term use of electronic cigarettes is likely to be substantially less hazardous than smoking tobacco. Encouraging smokers of tobacco cigarettes to switch to electronic cigarettes therefore makes sense.

6. Renormalisation of smoking, and gateway progression to smoking among children, are legitimate concerns. However, UK surveys are consistent in demonstrating that use of electronic cigarettes among young people is confined almost entirely to those who are already experimenting with or are regular smokers, and hence is likely to reduce rather than add to smoking uptake. There is no evidence that renormalisation is occurring.

7. From what is known of the content of electronic cigarette vapour, harm to bystanders is likely to be negligible. Discouraging use in enclosed spaces is therefore justifiable for reasons of courtesy or preference, but not on the grounds of any appreciable health risk.

8. There is no excuse for inaccurate or misleading product labels, or for failing to protect children
against accidental ingestion of nicotine, but these concerns are easily remedied and should not be used to undermine the potential contribution that electronic cigarettes can make. An electronic cigarette with an inaccurate label is far less of a hazard than a tobacco cigarette.

9. The tobacco industry strongly opposes all restrictions on its business, and especially the
restrictions imposed by the new EU Tobacco Products Directive (TPD [2]). That the tobacco industry chose to oppose some of the provisions for electronic cigarettes does not however mean that electronic cigarettes are bad for public health.

10. I agree that electronic cigarettes should be regulated to ensure that they are safe, and effective, and have in the past supported the view that light touch medicines regulation may be the best way to achieve that. Subsequent experience indicates however that I was wrong, and that the complexity and cost of the medicines licensing route is unsuited to the rapid development and innovation that is occurring in the nicotine market, and at present at least is counterproductive to public health. Requiring medicines licensing would remove all currently available electronic cigarettes from the market, and drive hundreds of thousands of users back to tobacco.

In my view McKee and Capewell fundamentally misunderstand the health potential of electronic
cigarettes, which offer smokers, for the first time, a population-level consumer-led solution to an
otherwise lethal dependence on tobacco smoking. In producing their report, PHE are attempting
to ensure that an innovation with the potential to save millions of lives is capitalised upon, rather
than discarded through misplaced and inappropriate precaution.

References

1. National Institute for Health and Care Excellence. Tobacco: harm-reduction approaches to smoking (PH45). NICE: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14178/63996/63996.pdf; 2013 (accessed 12 June 2013)
2. European Parliament and Council. Directive 2014/40/EU of the European Parliament and of the Council of 3 April 2014 on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States concerning the manufacture, presentation and sale of tobacco and related products and repealing Directive 2001/37/EC. Official Journal of the European Union: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/PDF/?uri=OJ:JOL_2014_127_R... 2014

Competing interests: I chair the Public Health England (PHE) Tobacco Control Implementation Board , co-authored a 2013 report on electronic cigarettes for PHE, chair the Royal College of Physicians Tobacco Advisory Group, and am a member of the board of trustees at Action on Smoking and Health. I am director of the UK Centre for Tobacco and Alcohol Studies.

Traduction:

J'ai été invité par le BMJ à examiner une version antérieure de ce manuscrit. Cette version publiée a été beaucoup améliorée par les auteurs par rapport à la soumission originale, mais un certain nombre de critiques demeurent. Selon l'ordre dans lequel elles apparaissent dans le texte, mes critiques sont les suivantes:

1. McKee et Capewell craignent que de nombreux fumeurs utilisent la cigarette électronique en même temps que de fumer (« double usage ») plutôt que d'arrêter complètement. Leur position est en contradiction avec les recommandations sur la réduction des risques tabagiques (PH45 [1]), qui encouragent le double usage, non pas parce que cela réduit les risques (ce n'est pas la cas), mais parce que les gens qui le font sont plus susceptibles d'arrêter de fumer.

2. Les produits qui délivrent de la nicotine sont des aidesà l'arrêt effecaces. Voilà pourquoi le Royaume-Uni et l'agence du médicament n'ont pas besoin de données d'essais cliniques pour les nouveaux produits délivrant de la nicotine, la seule preuve nécessaire est qu'ils diffusent de la nicotine. Les cigarettes électroniques de première génération délivraient de faibles doses de nicotine. Les nouveaux appareils font un peu mieux. Ceux qui diffusent de la nicotine sont efficaces.

3. Le principe de précaution, par rapport aux traitements réservés aux fumeurs, ne nécessite pas que les alternatives au tabagisme ne soient pas nocives, mais qu'elles soient moins nocives que continuer de fumer. La revue du PHE conclut que la cigarette électronique est beaucoup moins dangereuses que de fumer, de sorte que la recommandation que les fumeurs l'utilise est entièrement compatible avec le principe de précaution.

4. McKee et Capewell font allusion à de graves lacunes méthodologiques dans de nombreuses études sur la cigarette électronique, et des conflits d'intérêt parmi certains auteurs impliqués dans la génération de cette preuve. Cependant la réalité est que toutes les preuves ont des imperfections, et le travail du scientifique est de faire la meilleure interprétation de ce qui est disponible. Ceci est ce que le PHE a essayé de faire. Il est vrai que beaucoup de gens faisant de la recherche sur la cigarette électronique ont été financés par les fabricants de cigarettes électroniques pour étudier leurs produits, mais cela ne représente pas nécessairement un conflit d'intérêt: faire un travail sous contrat pour des entreprises ne transforme pas toujours les honnêtes gens en menteurs.

5. Je partage les préoccupations McKee et Capewell à propos du financement de l'étude ADM qui a généré l'estimation de 95% de réduction des risques par rapport aux cigarettes. J'ai été invité à participer à cette étude et j'ai refusé pour des raisons telles que l'incertitude sur cette question. Toutefois, que l'estimation de la réduction du risque de 95% soit valable, ou que le chiffre réel soit supérieur ou inférieur à 95% importe moins que le fait que l'utilisation à long terme d'une cigarette électronique est susceptible d'être beaucoup moins dangereux que le fait de fumer. Encourager les fumeurs de cigarettes à passer à la cigarette électronique est donc logique.

6. La renormalisation du tabagisme, et l'effet passerelle vers le tabagisme chez les enfants, sont des préoccupations légitimes. Cependant, les enquêtes au Royaume-Uni démontrent que l'utilisation de la cigarette électronique parmi les jeunes est confinée presque exclusivement à ceux qui ont déjà essayé de fumer ou qui sont des fumeurs réguliers, et donc est susceptible de réduire plutôt que d'ajouter à l'adoption du tabagisme. Il n'y a aucune preuve que la renormalisation soit en cours.

7. Selon ce qu'on connait de la composition de la vapeur de cigarette électronique, la nuisance à autrui est susceptible d'être négligeable. Décourager l'utilisation dans des espaces clos est donc justifié pour des raisons de courtoisie ou de préférence, mais pas sur les motifs d'un risque appréciable pour la santé.

8. Il n'y a aucune excuse pour que les étiquettes des produits soient inexactes ou trompeuses, ou pour avoir omis de protéger les enfants contre l'absorption accidentelle de nicotine, mais ces préoccupations sont facilement résolues et ne doivent pas être utilisées pour porter atteinte à la contribution potentielle que la cigarette électronique puisse faire. Une cigarette électronique avec une étiquette erronée est beaucoup moins risquée qu'une cigarette de tabac.

9. L'industrie du tabac s'oppose fermement à toutes les restrictions de son activité, et notamment les restrictions imposées par la nouvelle directive sur les produits du tabac de l'UE (TPD [2]). Que l'industrie du tabac ait choisi de s'opposer à certaines des dispositions concernant la cigarette électronique ne signifie cependant pas que la cigarette électronique soit mauvaise pour la santé publique.

10. Je suis d'accord que la cigarette électronique soit réglementée afin d'assurer qu'elle soit sûre et efficace, et j'ai soutenu dans le passé le point de vue qu'une réglementation inspirée de celle du médicament puisse être la meilleure façon d'y parvenir. L'expérience depuis a montré que je me suis trompé, et que la complexité et le coût d'une réglementation inspirée de celle du médicament est inadaptée au développement et à l'innovation rapide qui se produit dans le marché de la nicotine, et à l'heure actuelle au moins, est contre-productive pour la santé publique. Réclamer une réglementation inspirées du médicament supprimerait toutes les cigarettes électroniques actuellement disponibles sur le marché, et conduirait des centaines de milliers d'utilisateurs à un retour vers le tabac.

À mon avis McKee et Capewell méconnaissent fondamentalement le potentiel de santé de la cigarette électronique, qui offre pour la première fois aux fumeurs une solution de large échelle, et menée par les consommateurs, qui est une alternative à la dépendance létale qu'est le tabagisme. Dans la production de son rapport, le PHE tentent de veiller à ce qu'une innovation ayant le potentiel de sauver des millions de vies soit capitalisée, plutôt que rejetée au profit d'un principe de précaution inapproprié.