Le blog de Jacques Le Houezec

Voici un poster que m’a envoyé son auteure canadienne (en anglais) :

Voilà, j’ai sélectionné tous les articles qui parlent de e-cigarette et qui seront présentés la semaine prochaine au congrès de la SRNT (Society for Research on Nicotine and Tobacco) à Boston, où je serai. Le document est ici.

Évidemment c’est en anglais. Ceux qui savent pourront en extraire les données intéressantes et les partager.

Le site www.treatobacco.net (en 11 langues, dont le français), dont je m’occupe, est en train de créer une page spéciale pour la e-cigarette recensant toutes les études. La page sera bientôt accessible, elle est en construction actuellement.

N’oubliez pas de signer la pétition de AIDUCE !

Droit de réponse

A la suite de la publication de ce blog (http://securitesanitaire.blog.lemonde.fr/2014/01/26/cigarette-electronique-faut-il-se-contenter-de-la-loi-du-marche/) du Dr W Dab, faisant suite à la conférence organisée par le CNAM le 24 janvier, nous souhaitons apporter quelques éclaircissements.

Blog : Trois arguments avancés au cours du débat illustrent cette difficulté. Le premier concerne la toxicité de la nicotine. Monsieur Le Houezec s’est d’emblée placé sur le registre de la certitude pour minimiser les dangers de la nicotine sans mentionner le document de référence de l’OMS dans lequel il est écrit : « la nicotine est un des poisons les plus toxiques et il agit rapidement … La nicotine est aussi une substance puissamment addictive ». Il a écarté tout risque cardiovasculaire de cette substance, alors qu’elle est évoquée dans de nombreux travaux (voir par exemple le récent dossier du JAMA).

Le document de l'OMS, ainsi que ses positions récentes sur la e-cigarette, ne sont pas basées sur les faits scientifiques les plus récents, au contraire de la présentation faite au CNAM, qui n'est pas un simple point de vue, mais une mise au point basée sur les données les plus récentes, qui est partagée par plusieurs chercheurs travaillant sur le sujet et qui a été envoyé à la Commission européenne sous la forme d'une déclaration scientifique.

Par contre, le récent dossier du JAMA ne présente aucune étude, mais une suite d'opinions. Il y a longtemps que les risques cardiovasculaires de la nicotine pure ont été écartés, dès l'instant qu'elle n'est pas associée aux autres composants (CO, gaz oxydants) de la fumée de tabac. Toutes les contre-indications de ce type ont été d'ailleurs retirées des AMM des substituts nicotiniques. Quant au pouvoir addictif de la nicotine, il semble selon les premières données dont nous disposons qu'il soit réduit lors de l'utilisation de la e-cigarette, par rapport à celui de la cigarette (là encore parce qu'elle apporte d'autres substances). Ce qui a aussi été clairement dit lors de la réunion au CNAM.

Blog : Ensuite, le Dr Mathern qui est secrétaire général de la Société Française de Tabacologie (SFT) a montré les données récentes au sujet du développement spectaculaire de l’usage de la e-cigarette pour conclure à une certaine impuissance face à la loi du marché qui semble inexorablement annoncer la généralisation de cet usage. S’agissant d’une Société subventionnée par le ministère de la Santé, c’est une affirmation qui m’a étonné.

Le Dr Mathern n'a fait que constater la réalité appuyée par des études économiques américaines, qui va dans le sens d'une réduction du risque tabagique, et qui devrait être soutenu par les autorités de santé.

Blog : De même, le Dr Mathern a appuyé son exposé avec des données non encore publiées tandis qu’il a écarté pour faiblesse méthodologique le travail de recherche publié dans l’excellente revue The Lancet (que j’ai commenté dans mon post du 15 septembre dernier) qui ne montre pas de supériorité de la e-cigarette comparée au patch nicotinique pour la cessation du tabagisme. Cela aussi m’a étonné, car en général, la SFT tente d’informer sérieusement sur les données scientifiques relatives au tabac, comme le montre par exemple son dossier récent sur la cigarette électronique.

En fait ce n'est pas le Dr Mathern qui a présenté des données en cours de publication, mais M Le Houezec, à qui le Dr Farsalinos a fait parvenir ces données. Elles avaient pour but d’éclaircir la capacité de délivrance et d'absorption de nicotine avec la e-cigarette, en comparaison avec la cigarette.

Concernant l'étude de Chris Bullen (signataire de la déclaration scientifique sus-mentionnée), G. Mathern n’a pas critiqué la méthodologie mise en œuvre, il a constaté l’impossibilité de conclure à partir des données très parcellaires obtenues du fait de difficultés dans l’homogénéité du matériel employé, de faiblesse dans le recueil des données (déclaratives par téléphone) et d’absence de contrôle par mesure du CO. D’ailleurs, C. Bullen, lui-même, l’a critiquée en ces termes : « However, randomized evidence is sparse, and is currently limited to two trials. A recently published randomized controlled trial in 300 smokers not wanting to quit found a verified cessation rate of about 9% at 12 months, but with no cessation advantage of nicotine over placebo e-cigarettes and no tobacco cigarette comparison group (Capponetto et al., 2013). A larger (n=657) randomized controlled trial of e-cigarettes versus nicotine patches in adult smokers wanting to quit smoking found roughly equivalent but modest (4-8%) CO-verified quit rates at 6 months (Bullen et al., 2013). Both studies were limited by low statistical power, product unreliability and low nicotine delivery. »

Quant au dossier de la SFT, qualifié de sérieux, il a été présenté par M Le Houezec lors de son intervention, car il en est l'auteur. Il s'agit d'un numéro thématique de la Lettre de la SFT, qu'il publie chaque mois, grâce à une subvention de la DGS.

Blog : Or, qu’il s’agisse des risques ou des bénéfices de la e-cigarette, il me semble que l’on est face à de nombreuses incertitudes, le seul élément à peu près certain étant que les risques sont nettement moins élevés que ceux du tabac. Mais ceci pourrait induire une incitation des jeunes à vapoter et « dénormaliser » l’image de la cigarette. Sur ce point, je signale un excellent article d’une des meilleures revues médicales, le New England Journal of Medicine (NEJM), qui explicite bien les enjeux et leurs incertitudes et plaide pour une interdiction de la e-cigarette chez les jeunes.

Effectivement, la certitude est une réduction des risques pour le fumeur, personne ne semble la mettre en doute. Compte-tenu de la morbidité et de la mortalité associées au tabagisme, la e-cigarette semble être un outil à ne pas négliger et à ne pas décourager.

L'argumentation sur l'initiation des jeunes et la renormalisation du tabagisme ne sont que des suppositions pour l'instant, et quant à citer les divers points de vue sur le sujet, on peut aussi présenter l'article non moins excellent du JAMA, qui présente les deux côtés des choses, le tout abstinence versus la réduction du risque.

Pour conclure, personne parmi les acteurs de la e-cigarette, n'est opposé à l'établissement d'une réglementation claire et protectrice des consommateurs, et des non consommateurs. En France, les utilisateurs, le gouvernement et les professionnels travaillent d'ailleurs ensemble dans ce but. Par contre, le projet de Directive tabac discuté actuellement à Bruxelles, et qui a cherché à tout prix à inclure la e-cigarette dans les produits du tabac, est loin de respecter le procédé démocratique que l'on attend de l'Union européenne. Les débats qui ont eu lieu en décembre se sont tenus à huis-clos, sans aucune concertation des scientifiques, des utilisateurs ou des professionnels. Il est temps de dépassionner ce débat et de se donner le temps d'établir une réglementation adaptée qui puisse bénéficier au mieux à la santé publique.

M Jacques Le Houezec, conseil en santé publique, tabacologue

Dr Gérard Mathern, pneumologue tabacologue.

La réponse du Dr W. Dab (que je remercie) à notre réponse :

Je vous remercie des éclaircissements que vous apportez à ce débat qui mérite effectivement mieux qu’un échange de passions. Ce à quoi je suis attaché comme vous d’ailleurs, vous le montrez bien dans vos propos, c’est que l’ensemble des arguments soit versé à la discussion. Que personne ne soit opposé à une réglementation raisonnable est un peu fort comme affirmation au regard de certains commentaires reçus ici, mais disons qu’une large majorité peut se retrouver sur cette ligne. Enfin, que l’Union Européenne ne fasse pas preuve de plus de transparence est effectivement regrettable et nuisible à la sérénité du débat. Soyez assurés que cet espace que nous offre Le Monde s’attachera chaque fois que cela sera nécessaire et utile à alimenter une discussion sans parti pris ni agressivité. Bien cordialement à vous deux.

L'OMS a publié aujourd'hui un document de travail en vue de la réunion des Parties de la Convention cadre (CCLAT) à Moscou en octobre prochain:

http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop6/FCTC_COP6_10-fr.pdf

C'est une révision d'une version précédente encore plus virulente et opposée au vaporisateur de nicotine (VP), qui semble avoir pris en compte quelques critiques qui avaient été adressées à l'OMS, en particulier notre lettre envoyée à la Directrice, démontrant la déformation des données scientifiques, utilisées afin de leur faire dire ce qu'elles ne montraient pas. C'est indigne de scientifiques, tel Stan Glantz (co-auteur du rapport qui a servi de base à ce document publié aujourd'hui), de déformer à ce point les données, ou de ne choisir que celles qui l'arrange, pour atteindre un but pré-fixé, en l'occurrence mettre des bâtons dans les roues du VP, censé renormaliser le tabagisme ou inciter les jeunes à commencer.

Le problème est que rien de ce qui est avancé par Stan Glantz, ou par ce rapport largement inspiré, n'est supporté par les données scientifiques existantes.

Ni l'hypothèse de la porte d'entrée en tabagisme des jeunes, que même les données du CDC, utilisées par Glantz, ne montrent pas lorsqu'on les analyse vraiment, ni d'ailleurs les données françaises (Paris sans tabac) ou anglaises (STS), ni la dangerosité de la nicotine exagérée comme toujours, ni l'exposition passive au VP, ne sont basés sur des preuves solides, mais des données déformées et utilisées dans le but de faire peur et d'atteindre un objectif pré-établit.

Certaines critiques des articles de Glantz (dans JAMA Pediatrics, ou Circulation) sont déjà parues. D'autres arrivent, dont un Editorial de Robert West dans le British Journal of General Practice à paraître lundi 1 septembre, et une critique du rapport de Glantz pour l'OMS à paraître la semaine prochaine dans Addiction (j'en suis l'un des co-auteurs), qui reprend les éléments de notre lettre à l'OMS.

Encore une fois, ceci n'est qu'un document de travail en vue de la COP6, à nous d'être suffisamment convaincants auprès des participants (représentants des différents pays ayant ratifié la Convention) et à continuer d'apporter des réponses scientifiques par de nouvelles études, afin que le document final ne soit pas aussi biaisé, et laisse au VP la possibilité de livrer les avantages potentiels de Santé publique, que même l'OMS reconnaît dans ce texte (paragraphe 34).

Cet article qui est principalement axé sur la situation en Australie, pose cependant une question importante. La vente de tabac non fumé de type « snus » est interdite, mais l’importation pour consommation personnelle est possible, par contre la vente de cartouches et de e-liquide pour les cigarettes électronique est interdite car la nicotine est considérée comme un poison. Mais à côté de cela, la vente de cigarettes se fait à peu près n’importe où ! La consommation de tabac non fumé a faiblement augmenté entre 2007 et 2010 (passant de 0,5% à 0,7% de la population de 14 ans et plus), et les données sur la e-cigarette sont absentes, mais on estime la consommation très faible. Les auteurs citent en comparaison les consommations d’ecstasy (3%), cocaïne (2,1%, méthamphétamine (2,5%) et cannabis (10,3%). Compte tenu de l’évolution du contrôle du tabac en Australie au cours de ces 10 dernières années, les auteurs estiment que le risque de voir une explosion de la consommation de produits non fumés est très faible, et qu’une interdiction totale de produits à base de nicotine (sous entendu les e-cigarettes) ne peut apparaître que comme basé sur des raisons morales plutôt que de santé publique. Ils rappellent d’ailleurs qu’en Angleterre, l’institut NICE (National Institute for health and Clinical Excellence) a proposé que les nouvelles recommandations de bonne pratique clinique incluent la e-cigarette comme mode de réduction du risque (qui est déjà acceptée comme indication avec les substituts nicotiniques). Les auteurs rappellent que si le risque de l’utilisation à long terme des e-cigarettes n’est pas établi, il est de toute façon moindre que celui inhérent à la consommation de cigarettes conventionnelles. Enfin, ils concluent en disant que si un nombre substantiel de fumeurs sont capables de substituer leur consommation actuelle de cigarettes par du tabac non fumé ou des e-cigarettes, alors il faut changer de politique et commencer à restreindre fortement la vente des cigarettes conventionnelles (forte augmentation des taxes, diminution des points de ventes, etc…) et favoriser celle des produits les moins dangereux.

Gartner CE et al. Med J Aust. 2012 Dec 10;197(11):611-2. / http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23230916

C’est une étude suédoise sur le snus qui apporte peut-être une piste intéressante pour le traitement de la sclérose en plaques. Deux études cas-contrôles portant sur l’épidémiologie et la génétique de la sclérose en plaques ont servi de base à cette analyse. Dans ces deux études la consommation de tabac (fumé ou non-fumé) a été précisément quantifiée. Par ailleurs certaines études récentes tendent à mettre en cause les récepteurs α7 dans la modulation de la réponse immunitaire et les processus inflammatoires, ce qui a conduit ces auteurs à se poser la question de l’effet du snus par rapport à celui du tabac fumé (qui on le sait est un facteur aggravant pour la sclérose en plaques). Les résultats sont assez surprenant, chez tous les cas de sclérose en plaques, le fait de fumer ou d’avoir fumé augmente significativement le risque de maladie (ORs de 1,35 à 1,56 ; p<0,0001), mais chez ceux qui n’ont utilisé que du snus sans jamais avoir fumé, il y a un effet protecteur très significatif (après ajustement sur les facteurs confondants, OR=0,75 ; IC 95% 0,63-0,90 ; p=0,002). En prenant en compte la quantité de snus utilisée par jour (quantifiée en «paquets-année», un paquet correspondant à 50 g de tabac), l’étude montre qu’une consommation de snus (en contrôlant la consommation de tabac fumé) a un effet protecteur tant chez les femmes (même avec un très faible échantillon, car elles utilisent moins le snus que les hommes, 5 cas/18 contrôles pour celles utilisant >10 paquets-année) que chez les hommes (à partir de 1 paquet-année, sur un échantillon de 595 cas/773 contrôles). Selon l’analyse de la littérature des auteurs, le système cholinergique, par l’action des récepteurs α7, aurait un effet inhibiteur sur la libération de cytokines pro-inflammatoires par les cellules immunitaires (comme les macrophages), et la nicotine aurait un effet plus important que celui de l’acétylcholine. Les auteurs concluent donc que l’effet protecteur observé ici dans cette population d’utilisateur de snus, serait dû à l’action directe de la nicotine, ce qui ouvre un champs de recherche intéressant pour les agonistes α7 dans la sclérose en plaques.

Hedström A et al. Mult Scler. 2013 Jan 14. [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23319071

C’est la conclusion d’une étude française publiée dans la Revue des maladies respiratoires http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0761842513000855

Bertholon JF, Becquemin MH, Roy M, Roy F, Ledur D, Annesi Maesano I, Dautzenberg B. Comparaison de l’aérosol de la cigarette électronique à celui des cigarettes ordinaires et de la chicha.

La cigarette étudiée est la Cigarettec « ZenAttitude » avec (16 mg) et sans nicotine. La taille des particules de l’aérosol dans le courant primaire (celui inhalé par le vapoteur) et dans le courant tertiaire (rejeté par le vapoteur) on été analysés à l’aide d’un impacteur électrostatique à basse pression, ainsi que la décroissance au cours du temps de la concentration de l’aérosol dans l’air. Le courant primaire a été généré par une série de 10 bouffées successives de 100 ml. Le courant tertiaire a été mesuré à partir de vapeur exhalée par 3 volontaires (les auteurs?). La décroissance de la concentration de l’aérosol dans l’air a été étudié dans une pièce fermée non ventilée de 60 m3 après exhalaison de 20 bouffées par chaque vapoteur.

La taille des particules (diamètre médian D50 exprimé en µm) du courant primaire est environ 2 fois plus élevée (0,60 µm) que celle de la cigarette ou de la chicha (0,27 µm). Pour le courant tertiaire, elle est de 0,29 à 0,34 µm, contre 0,30 µm pour la cigarette et 0,25 µm pour la chicha.

A partir de ces mesures, il ressort que le dépôt dans les voies aériennes total est de 26% pour la ecigarette (contre 23,5 pour la cigarette et la chicha), et au niveau alvéolaire de 14% (contre 14,5% pour la cigarette et la chicha). [Note personnelle : Ceci suggère que l'absorption de la nicotine avec la ecigarette devrait être suffisante pour produire des nicotinémies significatives]

Le point le plus intéressant en terme de vapotage passif, est que la demi-vie de l’aérosol (courant tertiaire) de la ecigarette est très courte (11 secondes) par rapport à celle de la fumée de tabac (>17 minutes) et que la majorité se disperse rapidement sous forme gazeuse. Le risque de vapotage passif semble donc, selon les auteurs être très limité, mis à part la présence éventuelle de nicotine résiduelle dans l’air ambiant (non mesuré dans l’étude) et sur les surfaces où elle peut se déposer.

Voir le dossier de presse de la conférence de ce matin.

Extraits:

Les deux normes volontaires, disponibles sur www.afnor.org/editions , sont des documents techniques désormais à la disposition de tous les fabricants, fournisseurs, laboratoires d’essais et distributeurs qui prendront la responsabilité de s’y conformer. Elles visent à rassurer les utilisateurs, favoriser les bons produits et soutenir le développement de ce marché pesant plus de 400 millions d’euros de chiffre d’affaires en France.

Une troisième norme volontaire sera finalisée à l’été 2015 : elle portera sur la caractérisation des émissions. Il est important de souligner que les deux premières normes françaises seront à la base de projets de normes européennes. La France préside ces travaux au sein du Comité Européen de Normalisation (CEN) ; une première réunion de travail est programmée en juin 2015.

Les acteurs du marché sont libres de s’auto-déclarer respectueux de la norme (sans contrôle extérieur). Le fabricant engage alors sa responsabilité, en prouvant lui-même sa conformité en cas de demande de la part d’une autorité. En cas d’utilisation abusive de la norme AFNOR, le code de la consommation sanctionne ce type de pratique commerciale trompeuse de 37 500 euros maximum pour la personne physique et 187 500 euros pour la personne morale.

Les professionnels peuvent faire appel à un organisme indépendant, pour vérifier la conformité aux critères de la norme et en attester, par une certification.

Principales recommandations des deux normes volontaires :

La norme sur les cigarettes électroniques – XP D90-300-1

• Les risques de surchauffe de la source d’énergie ou de la chambre de vaporisation. C’est un risque qui est prévenu par des dispositifs techniques de sécurité et par la notice d’information du produit.

• Elles ne doivent pas risquer de couper, blesser ou exploser.

• Les revêtements qui les composent ne doivent pas libérer de substances allergisantes ou toxiques, ni provoquer de brûlures.

• Les cigarettes électroniques doivent résister aux chocs, un protocole de test de chute de 1,50 mètre de haut est préconisé.

• Les risques chimiques doivent être limités, les métaux constituant la résistance de l’atomiseur ne doivent pas contenir de mercure.

• Deux pictogrammes sont créés pour indiquer le diamètre de l’orifice de remplissage de la cigarette électronique et le diamètre de l’embout du flacon compte-goutte d’e-liquide, afin de ne pas l’utiliser avec des cigarettes électroniques à orifice fin.

La norme sur les e-liquides XP D90-300-2, avec ou sans nicotine

Les exigences décrites par la norme sont très fortes sur les ingrédients utilisés et à ne pas utiliser.

La sécurité du flacon:

• Un bouchon de sécurité plus un bouchon compte-goutte (ou bouchon pipette)

• Interdiction de tous les matériaux pouvant libérer des molécules susceptibles de représenter un risque pour la santé humaine, de type bisphénol A par exemple.

Les qualités des ingrédients utilisés:

• Qualité pharmaceutique ou plus quand ces qualités existent, pour le propylène glycol, le glycérol, la nicotine, l’eau (> 90% du e-liquide)

• Qualité alimentaire pour l’alcool et les mélanges aromatisants.

La liste des ingrédients interdits:

• Les substances cancérogènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction 1 et 2 ou STOT 1 respiratoire; les huiles végétales ou minérales ; les sucres et édulcorants ; les conservateurs susceptibles de libérer du formaldéhyde, des substances énergisantes et médicamenteuses, etc.

Etiquette et notice d’information:

• La composition, la date limite d’utilisation optimale, les consignes de sécurité, la population à risque, etc.

Les doses de nicotine, une information fiable:

• Les taux affichés ne peuvent varier de plus ou moins 5%. (Ex Nicotine 20 mg/ml).
• Le rapport VG/PG (glycérol/propylène glycol) est indiqué en ratio masse/masse, (ex VG/PG: 25/75).
• La norme délivre des exemples de méthodes de dosage de la nicotine et de certains composés indésirables.

Une information claire sur les ingrédients:

• Les ingrédients sont annoncés, en ordre décroissant.
• Signal de la présence d’alcool > 1,2° et des allergènes alimentaires.

Une notice d’information exhaustive:

• Consignes d’utilisation, de manipulation, de conservation, d’action en cas d’ingestion ou de contact cutané, information pour les groupes à risques spécifiques.
• Option : accessible en 2 clics sur Internet depuis l’adresse indiquée sur le flacon.

Le rapport est ici.

An English translation of this Expert opinion (Adaptations of smoking cessation practice in the context of electronic cigarettes ?) is available here.

PARIS, 30 avril 2014 (APM) - Dix experts, réunis à l'initiative de l'Office français de prévention du tabagisme (OFT), ont formulé 45 constats et recommandations pour guider les professionnels de santé sur la conduite à tenir concernant le recours à la cigarette électronique notamment dans l'arrêt du tabac.

"Il existe depuis plusieurs années une autre façon de consommer de la nicotine et elle apparaît comme une bonne solution provisoire pour arrêter les produits du tabac", a commenté mardi auprès de l'APM le président de l'OFT, le Pr Bertrand Dautzenberg. "L'objectif reste de quitter définitivement le tabac. Mais il est possible avec la cigarette électronique de le faire en douceur, avec plaisir."

L'OFT a initié ce travail pour "aboutir à un consensus sur la conduite à tenir par les professionnels de santé" qui sont "parfois en porte-à-faux pour répondre" à leurs patients, faute d'études probantes et d'une bonne connaissance personnelle de ce produit.

Cet "avis d'experts" a été essentiellement fondé sur l'écoute des usagers et de leurs pratiques. "Nous nous sommes également reposés sur les données de l''evidence-based medecine' mais les publications restent limitées et les enquêtes sont souvent biaisées", fait observer le Pr Dautzenberg.

Le fondement de ces recommandations repose dans le premier constat de cet avis: "Avec 73.000 décès annuels, le tabagisme est la première cause de mortalité évitable en France en 2014. Tout ce qui le fait régresser est bénéfique à la santé publique".

"L'objectif est d'aider un plus grand nombre de fumeurs à quitter le tabac en permettant aux différentes méthodes de s'allier", souligne le pneumologue. Et du tabac sous toutes ses formes, a-t-il ajouté, interrogé par l'APM sur le "vaporisateur" de tabac lancé en France il y a une dizaine de jours par Japan Tobacco.

Les experts distinguent cinq principales situations et proposent pour chacune une stratégie thérapeutique. D'abord, pour le fumeur qui envisage d'arrêter au moyen de l'e-cigarette, ils proposent d'"exposer et proposer les méthodes médicales efficaces, tout en restant ouvert à la demande du fumeur d'utiliser la cigarette électronique".

Pour le "vapoteur" qui garde quelques cigarettes, il faut "l'aider à éliminer les dernières cigarettes" et, face au fumeur en sevrage qui n'arrive pas à éliminer les dernières cigarettes, les remplacer par la cigarette électronique pour faciliter "l'arrêt total peut être une option".

Un "vapoteur" exclusif, qui se pose ou non la question de l'arrêt, peut être aidé par les professionnels de santé dans une démarche de sevrage complet de la nicotine, "dès lors qu'il n'existe plus de risque significatif de retour au tabagisme".

Enfin, l'ex-fumeur, l'ex-vapoteur et le non-fumeur ne doivent plus toucher à la cigarette électronique.

Pour les experts, les méthodes d'arrêt du tabac validées -les thérapies cognitivo-comportementales, l'entretien motivationnel, les substituts nicotiniques et les médicaments de prescription- restent "la prise en charge de première intention des fumeurs".

"Dans l'accompagnement thérapeutique, la cigarette électronique n'est envisageable que chez le fumeur qui ne veut pas ou n'a pas pu arrêter avec les traitements validés ou qui est demandeur de son utilisation, ou qui a déjà commencé à l'utiliser."

BIEN CHOISIR SA E-CIGARETTE

Les professionnels de santé doivent aussi expliquer aux candidats au "vapotage" dans une démarche d'arrêt du tabac "la nécessité de bien choisir sa cigarette électronique et ses e-liquides pour en optimiser l'usage à chaque étape et augmenter ainsi ses chances de remplacer totalement les cigarettes", par exemple en veillant à bien adapter les doses de nicotine du liquide aux besoins.

Ils abordent également quelques situations particulières (grossesse, chirurgie, malades cardiaques) et rappellent la toxicité de la nicotine, formulant des recommandations concernant les accidents de manipulation de l'e-cigarette et des liquides de recharge.

Considérant que la cigarette électronique, même sans nicotine, "pourrait contribuer à renormaliser le tabac dans notre société et favoriser l'initiation, en particulier chez les adolescents", les experts jugent qu'il "justifié que sa vente soit interdite aux mineurs et que sa publicité soit interdite".

En revanche, ils n'abordent pas, dans cet avis, l'usage de l'e-cigarette dans les lieux publics, notamment dans les structures de soins publiques ou privées, pour certains patients hospitalisés en psychiatrie ou en centre de soins palliatifs. "Un avis sur ce thème serait cependant nécessaire pour éclairer les décisions à prendre".

Lors d'une intervention mardi matin aux Amphis de la santé, colloque co-organisé par l'Association des cadres de l'industrie pharmaceutique (Acip), le Quotidien du médecin et l'Essec, le directeur général de la santé (DGS), Benoît Vallet, a estimé qu'il fallait avoir une attitude "homogène" entre la cigarette classique et la cigarette électronique dans les lieux publics, comme le font par exemple les compagnies aériennes. Une mesure sur l'interdiction de "vapoter" dans les lieux publics pourrait être prise dans le cadre de la stratégie nationale de santé, a-t-il indiqué.

L'avis d'expert a été élaboré notamment avec le soutien de Pierre Fabre qui n'y a participé "en aucune façon", indique l'OFT. Le laboratoire commercialise les gammes de substituts nicotiniques Nicopatch* et Nicopass*.