Le blog de Jacques Le Houezec

Cette analyse de la littérature scientifique très exhaustive est plutôt rassurante pour les vapoteurs. Elle a été faite dans le cadre des limites acceptables de la médecine du travail.

L'article en anglais, est disponible ici:

http://publichealth.drexel.edu/SiteData/docs/ms08/f90349264250e603/ms08.pdf

Je reviendrai sur le contenu plus en détail.

En attendant, les conclusions sont les suivantes:

• Même en les comparant aux limites acceptables de l'exposition involontaire, dans le cadre de la médecine du travail, et en prenant beaucoup de précautions dans les hypothèses utilisées, l'exposition aux toxiques connus, lorsque l'on utilise une e-cigarette, est bien plus basse que les limites des seuils acceptables. C'est à dire que même en ignorant les bénéfices de l'utilisation de la e-cigarette (ndlt: arrêt ou réduction du risque) et le fait que l'exposition est volontaire et non subie, et même en comparant avec les niveaux d'expositions considérés comme inacceptables pour les gens ne l'utilisant pas, ou ne voulant pas l'utiliser, le niveau d'exposition ne devrait pas générer d'inquiétude ou d'appel à l'action.
• Les inquiétudes concernant la nicotine ne s'appliquent qu'au vapoteurs qui ne souhaitent pas consommer de nicotine; une exposition volontaire (en fait, intentionnelle) est très différente d'une exposition à un contaminant.
• Il n'y a aucun problème sérieux concernant les contaminants tels que les composés organiques volatiles (formaldéhyde, acroléine, etc...) dans les e-liquides eux-mêmes ou lorsqu'ils sont chauffés. Bien que ces composants soient présents, ils n'ont été détectés à des niveaux problématiques que dans quelques études, qui ont été réalisées à des températures de chauffe irréalistes.
• L'inquiétude rapportée fréquemment à propos de la contamination des e-liquides par des quantités non négligeables d'éthylène glycol ou de diéthylène glycol, n'est basée que sur un seul échantillon d'un produit de technologie ancienne (et n'atteignant pas d'ailleurs des niveaux inquiétants pour la santé) et n'a jamais été répliqué.
• Les nitrosamine spécifiques du tabac (NAST) sont présentes en faibles quantités (traces) et ne posent pas plus de problème (certainement moins d'ailleurs) de santé que les NAST trouvés dans les produits du tabac non fumés modernes (ndlt: snus suédois), qui ne présentent pas de risque mesurable en termes de cancers.
• La contamination par les métaux semble aussi se faire à des niveaux ne posant pas de risques pour la santé, et les rapports alarmistes à propos de ces contaminations sont basées sur des hypothèses irréalistes concernant la forme moléculaire en jeu (ndlt: le cas du chrome).
• La littérature actuelle tend à surestimer l'exposition et à exagérer les conséquences. C'est en partie dû à un discours rhétorique, mais résulte aussi de problèmes techniques. La confusion la plus évidente tient à la concentration de l'aérosol, qui en elle-même ne nous dis pas grand chose sur le risque sanitaire, par rapport à l'exposition totale de l'aérosol dilué par tout l'air inhalé au cours d'une journée. Il y a aussi un biais dans les précédents rapports en faveur de quelques cas isolés de fortes concentrations de composants chimiques dans plusieurs études, de telle sorte que l'exposition moyenne calculée est beaucoup plus élevée qu'elle n'est en réalité, parce que l'on omet les études où rien n'a été détecté.
• Le contrôle chimique routinier des e-liquides est plus simple et moins coûteux que les mesures faites sur l'aérosol. En associant cela à la compréhension de l'effet de la composition d'un liquide sur le devenir d'un aérosol, et en fonction du comportement des vapoteurs, cela pourrait servir d'outil afin de s'assurer de l'innocuité des e-cigarettes.
• Les seules expositions intentionnelles (donc, pas la nicotine) qui nécessitent plus de recherche, sont celles concernant le propylène glycol et la glycérine. L'exposition à ces produits ne présente pas de problèmes de santé connus, mais un tel niveau d'exposition est nouveau et nécessite plus de recherche afin de rassurer les consommateurs.

Quelques interviews ont été mis en ligne:

http://europeandyou.com/news/1384/2/

L'émission vapourtrail TV d'hier soir y a été consacrée. Le vote concernant la Directive tabac semble être repoussé d'un mois, mais les intimidations fusent sur les réseaux sociaux, et on accuse surtout le lobby du tabac d'être derrière.

Les eurodéputés ne veulent pas voir, ou n'ont pas encore compris, la puissance que représente les vapoteurs européens unis au sein de leurs associations.

http://www.vapourtrails.tv/?p=7137

Voici un article (en anglais) auquel j'ai participé qui critique la médicalisation de la e-cigarette. Il est en accès libre (il suffit de s'enregistrer) sur le site du Lancet :

http://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600%2813%2970124-3/fulltext

Nous l'avons transmis à l'OMS qui a récemment publié de nombreuses prises de positions opposées à la e-cigarette.

Un contre argument, plutôt faible, a été associé à notre article:

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS2213-2600%2813%2970160-7/fulltext

La conclusion de notre article traduite ici:

"En conclusion, puisque les cigarettes électroniques sont des produits de consommation courante qui entrent en compétition avec les cigarettes, bien plus dangereuses et qui ne sont pas réglementées comme médicament, une réglementation médicale obligatoire n'est pas nécessaire pour la santé publique et peut même la mettre en danger en limitant la possibilité pour les e-cigarettes de se substituer aux cigarettes conventionnelles sur le marché. Une réglementation excessive pourrait protéger le monopole de vente des cigarettes et entraîner plus de maladies et la mort de millions de fumeurs qui seraient empêchés de passer aux générations futures de cigarettes électroniques. Pour la première fois dans l'histoire du contrôle du tabac, une possibilité réelle d'éliminer le tabagisme se fait jour, et cela pourrait se passer avec un investissement minime, voire nul, de la part des gouvernements. Les réglementaires du médicament devraient cesser le feu !"

Pourquoi vouloir faire de la e-cigarette un médicament? Pas la peine il est déjà en route... Un inhalateur pulmonaire de nicotine va être testé dans une étude en Nouvelle-Zélande.

716 fumeurs vont être recrutés et suivis pendant 7 mois. La moitié recevra l'inhalateur avec de la nicotine et l'autre moitié un placebo. Tous les fumeurs porteront aussi un patch de nicotine et devront réduire progressivement leur consommation de cigarettes pendant 1 mois avant d'arrêter complétement.

Cet inhalateur deviendra donc un médicament pour l'arrêt du tabac, et les médecins pourront le prescrire. Laissons donc à la e-cigarette son statut de produit de consommation courante, pour atteindre les fumeurs qui ne seront toujours pas prêts à franchir le seuil du cabinet du médecin ou de la pharmacie.

http://www.stuff.co.nz/national/health/8822875/Nicotine-inhaler-gives-instant-hit

Cette étude est très importante, car elle est la première à analyser précisément la façon dont les utilisateurs de e-cigarette vapotent, et à évaluer la quantité de e-liquide utilisée.

Pour cela, 45 vapoteurs expérimentés et 35 fumeurs, de 20 à 45 ans, ont été recrutés. Les vapoteurs, tous anciens fumeurs, vapotaient quotidiennement des e-liquides avec des concentrations de nicotine allant de 6 mg/ml à 12 mg/ml. Ils vapotaient en moyenne depuis 7 mois et utilisaient 5 ml de e-liquide chaque jour. Les fumeurs n'avaient jamais utilisé de e-cigarette. Ils étaient tous abstinents depuis la veille au soir (au moins 8h) de e-cig pour les uns, et de cigarettes pour les autres.

La e-cigarette utilisée dans l'étude était une eGo-T munie d'un atomiseur Epsilon (clearomiseur), considérée comme une e-cig de seconde génération. Un e-liquide à 9 mg/ml a été utilisé pour l'étude.

Les vapoteurs ont utilisé la e-cig ad libitum (à volonté) pendant 20 minutes, pendant qu'ils étaient filmés afin, par la suite, d'analyser image par image pour déterminer les caractéristiques topographiques du vapotage (durée d'allumage de la diode déclenchant la batterie, durée d'inhalation, durée d'exhalaison). Les fumeurs ont aussi été filmés en fumant 2 cigarettes (7 mg de goudron, 0,7 mg de nicotine, selon la machine à fumer), puis un autre jour, en vapotant pendant 10 minutes (après avoir reçu des instructions concernant l'utilisation de la e-cig). Les images vidéos étaient prisent à 25 images/secondes, ce qui donne une précision d'analyse image par image de 40 ms.

Afin de minimiser les biais d'évaluation, seules 10 bouffées de cigarette ou de e-cig consécutives ont été analysées dans les 2 groupes. Les 3 premières bouffées n'étaient pas analysées, afin de laisser un temps d'adaptation aux utilisateurs, les bouffées analysées ont été les bouffées 4 à 13.

Pour déterminer la quantité de e-liquide utilisé par les vapoteurs (pas par les fumeurs), le clearomiseur était pesé avant utilisation, puis après 5 minutes et 20 minutes de vapotage. Le temps de 5 minute a été utilisé car il représente à peu près le temps nécessaire pour fumer une cigarette, les 20 minutes ont été choisies car elles représentent le temps d'utilisation d'un inhaleur de nicotine (substitut nicotinique) pour délivrer 4 mg de nicotine.

Les résultats montrent que la durée de la bouffée de e-cig prise par les vapoteurs est significativement (p<0,001) plus longue (4,2 +/- 0,7 s) que la bouffée de cigarette ou de e-cig prise par les fumeurs (2,1 +/- 0,4 s et 2,4 +/- 0,5 s, respectivement). A l'inverse, la durée de l'inhalation est significativement (p<0,001) moindre avec la e-cig chez les vapoteurs (1,3 +/- 0,4 s) que chez les fumeurs (2,2 +/- 0,4 s et 2,0 +/- 0,4 s, respectivement). Par contre, aucune différence n'a été observée sur la durée d'exhalaison (1,7 +/- 0,5 s ; 1,8 +/- 0,4 s et 1,7 +/- 0,3 s, respectivement).

Les vapoteurs ont pris 13 bouffées en 5 minutes et 43 bouffées en 20 minutes (soit 1 bouffée toutes les 20 à 30 s), ce qui correspond à 62 mg (ou 0,05 ml) et 219 mg (ou 0,18 ml) de e-liquide (la quantité de e-liquide consommée est significativement corrélée au nombre et à la durée des bouffées, et aucun effet dû à l'âge, l'historique du tabagisme ou à la durée d'utilisation d'une e-cig quotidiennement, n'a été observé). Selon ces données, et la concentration à 9 mg/ml du e-liquide utilisé, les e-cig, dans ces conditions d'utilisation, ont délivré 0,46 +/- 0,12 mg de nicotine en 5 minutes et 1,63 +/- 0,41 mg de nicotine en 20 minutes.

Afin de comparer avec la consommation de cigarettes, et en estimant qu'une cigarette délivre environ 1 mg de nicotine au fumeur en 5 minutes (c'est la mesure moyenne observée dans les études), il a été estimé avec ces données qu'il faudrait un e-liquide dosé à 21 mg/ml de nicotine pour délivrer 1 mg au vapoteur. Et pour délivrer 4 mg de nicotine en 20 minutes (similaire à l'inhaleur), il faudrait un e-liquide dosé à 24 mg/ml de nicotine.

Cette étude permet de définir un "standard" de la topographie d'utilisation de la e-cigarette pour les futures études chez les vapoteurs. En effet, utiliser la norme ISO retenue pour analyser la fumée de cigarette (1 bouffée de 2 s toutes les 60 s), sous-estimerait le mode de consommation des vapoteurs. Les auteurs proposent donc de retenir les paramètres mesurés dans cette étude, soit une bouffée de 4 s toutes les 20 à 30 s, à condition d'utiliser des e-cig de dernière génération, plus performantes que les anciennes qui ne supportaient pas cette fréquence, et en particulier chauffait trop, produisant un effet désagréable (dry puff, ou bouffée sèche due à la surchauffe ou à l'arrivée trop lente du e-liquide sur la résistance).

Enfin, les auteurs concluent en faisant la critique de la proposition contenue dans la révision de la Directive européenne sur les produits du tabac, de limiter les e-liquides sans autorisation de mise sur le marché à 4 mg/ml. Cette étude démontre clairement, pour la première fois, que pour satisfaire les besoins d'un fumeurs commençant à vapoter, une concentration de 20 à 24 mg/ml de nicotine est nécessaire. Il est intéressant de noter qu'empiriquement, c'est à peu près la limite proposée par l'ANSM en France (20 mg/ml), qui pour l'instant est toujours en vigueur. Cette étude permet enfin de se reposer sur des données réelles, qui manquaient jusqu'à présent, afin de pouvoir proposer aux vapoteurs des e-liquides suffisamment dosés pour leur permettre d'abandonner rapidement la cigarette, ce qui a été observé dans certaines études où la concentration de nicotine utilisée était en moyenne de 18 mg/ml.

Pouvoir proposer aux fumeurs une alternative crédible et considérablement moins nocive que le tabac permettra d'appliquer au plus grand nombre une réduction du risque tabagique significative, et aura un impact énorme sur la santé publique.

Farsalinos KE et al. Int J Environ Res Public Health. 2013 Jun 18;10(6):2500-14. Article en libre accès : http://www.mdpi.com/1660-4601/10/6/2500

C'est le titre d'un article du "Market Intelligence Center" que l'on peut lire ici (pour les anglophones) : http://www.marketintelligencecenter.com/articles/283636 (article in English, see my comment below)

En voici une traduction:

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" De tous les cancers, le cancer du poumon est sans doute le plus facile à éviter. C'est assez facile... ne fumez pas, et réduisez considérablement le risque de développer un cancer du poumon, ou si vous êtes fumeurs, il faut arrêter de fumer pour diminuer ce risque.

Ça paraît simple... mais la réalité l'est nettement moins. La nicotine est fortement addictive, et comme peut l'attester tout fumeur ou ex-fumeur, arrêter de fumer n'est pas si simple. La plupart des fumeurs peuvent en plaisanter en disant qu'ils l'ont fait des centaines de fois, mais à chaque fois pour seulement 1 jour ou 2.

Les aides pour arrêter de fumer incluent les patchs et les gommes à la nicotine, mais celle qui semble promise à un bel avenir, c'est la e-cigarette, ou e-cig en raccourci.

Les promoteurs de la e-cig soulignent que vaporiser un liquide à base de nicotine ne pose pas le problème du risque de cancer dû aux milliers de substances contenues dans la cigarette conventionnelle, mais n'est pas non plus sans aucun danger. On ne sait pas avec certitude s'il existe un risque quelconque lié à la consommation de nicotine pure, mais il est de toute façon minime par rapport au risque de contracter un cancer du poumon.

L'industrie de la e-cig croît rapidement, et avec les millions de fumeurs du monde entier, il n'est pas surprenant de voir l'industrie du tabac s'y intéresser. Altria (MO), qui contrôle environ 50% du marché américain va s'y engager et va l'annoncer mardi. Le second acteur américain, Reynolds American (RAI) s'y met aussi, et va lancer sa propre marque de e-cig dans le Colorado, avant de l'étendre au reste du pays, et la compagnie 3ème sur le marché américain, Lorillard (LO) a déjà acquis la marque Blu.

La question est de savoir si les nouveaux fumeurs vont ou non se tourner vers la e-cig, ou si le marché est limité seulement aux fumeurs actuels qui envisagent d'arrêter de fumer. Tout va dépendre de la liberté de publicité, et ce que les études à venir diront du risque associé à la e-cig.

S'il est démontré qu'elles ne provoquent pas de cancer, le marché sera beaucoup plus rentable, parce que les fumeurs pourront passer à ce nouveau produit sans aucune intention d'arrêt.

Le temps nous dira de quelle taille ce marché pourra être, mais avec les millions de fumeurs qui essayent d'arrêter de fumer chaque jour, il est tout à fait évident pour les compagnies de tabac d'investir dans ce domaine. Après tout, ce sont eux les maîtres de l'addiction, et ils envisagent donc de profiter financièrement de ces mêmes gens qui essayeront de se libérer de cette dépendance.

Je pense que plus il y aura de compagnies qui vendent des e-cig, et mieux ce sera... mais j'espère vraiment que les compagnies de tabac vont se planter. Elles ont fait preuve de tellement peu d'éthique en vendant leurs cigarettes, et ont nié pendant des décennies les dangers du tabac. Je pense que ces nouvelles startups qui n'ont pour but que d'aider les fumeurs, devraient être les seules à réussir, pas les compagnies de tabac qui ont fait des milliards de profits en vendant un produit dont ils savaient qu'il tuait leurs consommateurs."

De: Michael Fowlkes

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Pourquoi ne pas envisager que tous les vapoteurs du monde boycottent les e-cigarettes vendues par les compagnies de tabac, et ne favoriser que les petites compagnies qui se sont développées sans l'aide de celles-ci ? Ce serait peut-être un moyen de gagner le support des associations de contrôle du tabac, si négatives jusqu'à présent sur le rôle que pourrait jouer la e-cigarette pour dénormaliser le tabac ?

What if vapers from all over the world start to boycott e-cigs from tobacco companies, and favour only those made by startup companies independent from Big Tobacco ? It could win the support from the tobacco control community, who until now is very negative about e-cigs, as it could play a big role in denormalising tobacco.

Jacques Le Houezec

L'article annonçant que les e-cigarettes était une option plus sûre selon le rapport NICE, a été modifié dès le lendemain. Y aurait-il eu des pressions ?

David Dorn, de vapour trail TV a twitté une copie du titre original que voici ci-dessous. Il y a de quoi se poser des questions sur le pourquoi d'une telle auto(??)-censure, non ?

AIDUCE : Le rapport OFT sur les cigarettes électroniques : une analyse pertinente plombée par des recommandations fumeuses et sans fondement scientifique

http://www.aiduce.fr/le-rapport-oft-sur-les-cigarettes-electroniques-une-analyse-pertinente-plombee-par-des-recommandations-fumeuses-et-sans-fondement-scientifique/

C'est le titre de cet article du Daily mail online, après la sortie des recommandations cliniques pour l'aide à l'arrêt de NICE qui met l'accent sur la réduction du risque tabagique.

E-cigs 'are the safer option': New guidelines urge doctors to advise products for smokers finding it difficult to quit

Avec ces nouvelles recommandations de NICE (Institut National pour l'Excellence en santé et en soin), l'Angleterre devient officiellement le premier pays à prôner la réduction du risque tabagique, avec la possibilité pour les fumeurs d'utiliser les substituts nicotiniques pour s'arrêter, mais aussi pour ceux qui n'y arrivent pas ou ne le désirent pas, de les utiliser à long-terme pour réduire leur consommation de tabac.

S'il n'est pas démontré (par manque d'études) que la réduction de consommation a un effet bénéfique sur la santé à long-terme, il est par contre démontré que les personnes qui s'engagent dans un processus de réduction ont plus de chances de s'arrêter de fumer un jour.

Ce qui est encourageant, c'est que malgré la focalisation de ces recommandations sur les substituts nicotiniques, l'article et son titre insistent sur la e-cigarette, sans la dénigrer, bien au contraire. Le vent commencerait-il à tourner en faveur du vaporisateur personnel? L'opinion publique et les utilisateurs commencerait-ils à être entendus?

Il y a tout de même un petit bémol quand on lit ces recommandations entre les lignes. On ne parle pas vraiment de substituts nicotiniques, mais de "produits contenant de la nicotine ayant une autorisation de mise sur le marché" (licensed nicotine-containing products), et ceci tout au long de ces recommandations. Pourquoi ce langage?

Probablement pour se préparer à l'arrivée d'autres produits contenant de la nicotine, que les classiques substituts nicotiniques. Et que pourraient-ils être?

La e-cigarette, ou vaporisateur personnel, bien sûr !

En effet, aucune recommandation particulière n'est donnée à son propos dans ce rapport de NICE, qui indique que le MHRA (l'équivalent de notre ANSM, agence du médicament) n'a pas encore statué sur la e-cigarette ou les autres produits contenant de la nicotine - on évoque un gel de nicotine), mais que l'on attend une décision pour le printemps 2013 (sic! va falloir qu'ils se dépêchent). Mais le fait d'utiliser partout dans ce rapport, et même dans les commentaires sur ce rapport, ce terme de "produits contenant de la nicotine ayant une autorisation de mise sur le marché", semble indiquer la volonté du MHRA d'opter pour un statut de médicament, plutôt que pour celui de produit de consommation courante.

Cela risque de provoquer la colère des vapoteurs d'outre-Manche et de les mobiliser, tout comme les vapoteurs français se mobilisent après que notre Ministre de la Santé ait assimilé vapotage et tabagisme de façon irresponsable la semaine dernière (des pétitions ont été lancées dans de nombreux pays européens, voir celle de l'AIDUCE, l'association indépendante des utilisateurs de la cigarette électronique).

Cet article du Daily mail online est tout de même encourageant, car il présente la e-cigarette comme une alternative crédible pour favoriser la réduction du risque tabagique. Espérons que nos journalistes français s'en inspirent, car pour l'instant on ne peut pas dire que la e-cigarette soit présentée de façon objective dans les médias.

D'autres articles anglais vont dans le même sens:

http://uk.news.yahoo.com/cigarettes-nice-changes-guidance-smokers-104023396.html#LB1LGgC

http://m.guardian.co.uk/society/2013/jun/04/e-cigarettes-health-revolution-smokers

Enfin une Institution française qui présente la e-cigarette de façon plus pondérée !
L'INCa, l'Institut du Cancer, vient de publier une analyse basée sur le rapport Dautzenberg. Quelle différence avec la Ligue contre le cancer !!!

http://www.e-cancer.fr/prevention/facteurs-de-risque-et-de-protection/tabac/espace-grand-public/gros-plan-sur-la-cigarette-electronique